作者：刘泽银 ，许冬梅 ，罗英 ，施安丽
【关键词】 名医经验;施安丽;心包积液;中医疗法
心包积液为心包炎的病理表现形式，属中医学“水饮”范畴。广东省中医院施安丽教授在长期的临床实践中运用施氏砭术综合疗法治疗心包积液取得良好疗效，现结合典型病例将施教授的临床经验介绍如下。
1 典型病例
患者，女，42岁，2009年4月26日初诊。患者2年前开始出现劳累性心悸、气短，有时伴双下肢浮肿，在外院明确诊断为“室间隔缺损”，并于2007年6月在某医院行室间隔修补术，术后2个月曾出现气急，经当地医院检查诊断为“大量心包积液(考虑手术后变态反应所致)，心包填塞”，行抽液术后症状减轻，并以强的松每日30 mg，维持1个月后，患者因激素不良反应大而自行停服，1个月后再次出现气急，诊断为“大量心包积液”，再次抽液后症状缓解。1周前，患者为寻求中医治疗求诊于广东省中医院。刻诊：气短，背畏寒，食欲不振，胸闷发堵，咽中窒塞感，尿量正常，大便正常，舌淡黯，苔厚腻，脉细沉。查：脉搏90次/min，呼吸20次/min，血压110/60 mm Hg，双肺未闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，但以左侧明显，心率90次/min，心音减弱，腹部平软，双下肢轻度水肿。入院后超声心动图检查示：中量心包积液，约300 mL。西医诊断：心包炎(手术所致变态反应性)。中医诊断：心水。辨证属阳虚水停，治以温通阳气、引水逐饮、祛邪泄浊。方法：①砭毯温阳。将砭毯先置于电热毯上加热至砭毯有温热感(约39 ℃)，患者卧于砭毯上以温阳;②刮痧泄浊。患者俯卧于砭毯，术者取砭刮在脊柱两侧旁开1.5寸及3寸膀胱经循行部位，由背部向腰部方向刮痧至皮肤发红为度，刮毕患者仰卧于砭毯上;③针灸。取穴：中脘、水分、关元、天枢、大横、带脉、阴陵泉、三阴交、太溪、水泉、公孙，以上各穴先泻后补，留针30 min。④运水。将大砭石2块置于45 ℃温水加热10 min，取出温砭置于双下肢内侧30 min。每日1次。
结果：第3日开始，患者胸闷、咽中堵塞感减轻。第7日背畏寒消失，下肢无水肿，气短减轻。共治疗15 d，以上症状均消失，舌淡红，苔薄白，脉细。5月18日复查心脏超声示：少量心包积液(估液量60～100 mL)。随访6个月，复查心脏超声示：少量心包积液，大致同前。
2 讨论
2.1 心包积液的西医治疗要点
①明确病因，对因治疗;②判断心包积液的量及对血流动力学的影响，对中大量心包积液或有心包填塞等征兆者，需予穿刺抽液;③注意慢性心包炎过程中如出现缩窄性心包炎，需及时诊治。但临床上无抽液指征及非感染性的心包积液，治疗颇棘手，该案例即属于此种情况。
2.2 中医病因病机
施教授认为，心水一证，其总的病机为心阳式微，阳虚水泛。三焦主通调水道，肺为水之上源，脾主运化，肾为水之下源，肺脾肾功能失调，日久必导致血瘀、痰浊、水邪滞留为害，加重心阳虚，故本病以心阳虚弱为本，痰浊、血瘀、水停为标。《金匮要略·痰饮喘咳病脉证并治》指出：“水在心，心下坚筑、短气，恶水不欲饮，是以身重少气也。”《医宗金鉴》分析心水病机：“水附于心，则心水也。心经有水，四肢百骸，皆可灌注，故身重;气为水邪所阻，故少气;水邪逼处，神魂不安，故不得卧;神明扰乱，故躁而烦。见此知心经有水，当于心经治之也。”其治疗或从肺治，或从血瘀治，或从气治。津血同源，水能病血，血能病水，《金匮要略》中亦提出“血不利则为水”。故应血水同求，血行则气机畅通，肺气得宣，脾气得运，肾气得纳，肝气得疏，三焦气机通畅，水液得布，不治水而水自退。基于上述理论，施教授认为，治疗心水应采用温通阳气、引水逐饮之法。具体如下：刺法以针腹部先天经络(鸠尾、中脘、下脘、水分、气海、关元、中极、天枢、大横、带脉等穴)，阴陵泉、三阴交、水泉、公孙，以上各穴先泻后补，留针30 min。砭石：温砭置于双下肢内侧30 min。
2.3 关于腹部先天经络
腹部分布大量经脉，是经脉气血汇聚之处，亦为气血津液向全身输布、内联外达的途径。日本学者曲直濑道认为：“腹者有生之本，百病皆根于此。”施教授经过多年潜心研究，发现人体腹部存在自我调节自稳态系统，此系统是人体在胚胎时期通过脐带与母体联系时形成，施教授称之为“先天经络”。针灸先天经络而补益后天气血津液。腹部先天经络以神阙调控系统理论为核心，将任脉作为先天经络的主络，因任脉为血海、阴脉之海，总司一身之阴，而瘀血、痰浊、水饮均为阴液，故调节任脉可使血畅、痰消、水散;另外，组成先天经络的另一条主要经脉是胃经，脾胃为后天之本，气血生化之源，“有胃气者生，无胃气者死”，可见固护胃气在中医治疗中的重要性。因此，针刺该经络可以同时调整先天经络及后天脾胃，使先后天恢复其最原始的平衡位，即归位。施教授认为，机体之所以发病，究其根本是阴阳失衡，不守其位，故治疗基本原则是调整阴阳，使离其位者归其位。心包积液是心包中有水邪停聚，而“水曰润下”，其位在下，现反居于上，在君主之位，故当引水下行，归其下位。
2.4 阴陵泉、三阴交、水泉、公孙治疗心包积液的理论基础
阴陵泉、三阴交、公孙均为脾经经穴，脾居中焦，中焦如沤，泌糟粕，蒸津液，气机升降之枢，气血生化之源。脾胃为后天之本，五脏六腑气血津液化生之源，水液运化之枢纽，将吸收的水谷精微中多余水分及时转输至肺肾，通过肺肾的气化功能化为汗液及尿液排除体外。因此，脾运化水液功能健旺，可防止水液在体内不正常停滞，也能防止痰、饮、湿等病理产物产生。水泉是肾经郄穴，郄有孔隙义，是各经精气所集的部位，常用于急性病症。针刺郄穴可以达到调整阴阳的作用，使阴阳平衡，恢复机体先天原始平衡状态。亦是使阴阳气血归其位。
2.5 关于施氏砭具
本病例所用施氏砭具有3种。①砭刮：取材于砭石，为半月形、厚约1 cm的砭具，在刮痧时较之其他材质的刮痧具，有出痧快、出痧后皮肤淤红消退快的特点;②砭毯：将砭石用机器加工成直径约2 cm、厚约0.5 cm的纽扣状，将若干个砭石缝制固定于长1 m、宽40 cm的毯子上即成砭毯，放置于电热毯上即可加热;③大砭石：将砭石用机器加工成长约30 cm、宽约10 cm、厚约5 cm砭石，即大砭。施氏砭术综合疗法旨在促进人体健康本源，即通过气血、津液促进人体的自稳自和系统，调整阴阳，特别是砭石的温热促进任督二脉的温运，督脉与华佗夹脊连通了带脉、任脉、冲脉、阴跷、阳跷、阴维、阳维，促进人体经络气血运行通畅，向健康转化。
2.6 温砭利水的作用原理
《说文解字》：“砭，以石刺病也。”用于治病的石头称为砭石或砭具，是人类最早的医疗器械。目前常用的砭具依照对人体的作用、功能分为按摩砭具、温熨砭具和割刺、罐疗砭具。温熨砭用于热疗、热敷，其特点是应用砭石的远红外特性，对人体进行红外理疗;采用各种方法加热砭具，以适当增强其远红外辐射强度。常见的有砭块、电热砭。
施氏砭术综合疗法中砭术的基本手法有28种，术者手持砭具，按各种特定的技巧动作，在患者体表做有规律、有节奏的运动，以达到治疗目的;手法要求持久、有力、和缓、均匀，以求达到“力至病所”的渗透力。需注意的是，操作时用力当轻而不浮，重而不滞。温法是将砭板置于恒温器中，温度调至60 ℃以下。使用时可将温砭放置在患者机体各部位。根据温度的高低决定是否垫布或毛巾，各种体位均可使用。也可在砭板上再加盖被或毛巾以保温。温法使砭石远红外效果更好，治疗效果更佳。可以在砭垫下加电热毯，根据患者感受调整温度。
砭术与针一样，可以调整机体的功能和作用，增强机体的抗病能力，稳定机体内部环境，使之不利于某些致病因子的存在和复制，建立良性循环，进而达到控制和消除疾病的目的。将砭石加热可以增强其远红外辐射强度，利用此特性，将温砭置于双下肢内侧，可以使水邪沿经脉向下运行，即引水下行，使其归下位，从下出而奏功。