肿瘤化疗病人PICC的临床应用附991例应用体会

作者：林丽华 洪瑞芬 庄惠真 张玉珍

【摘要】 目的 为了探讨留置PICC主要并发症的处理，延长导管留置时间。 方法 2004年1月至2009年12月，对我科991例肿瘤患者化疗间歇期留置PICC患者进行回顾性总结。结果 991例中发生导管相关性感染11例，皮肤过敏样反应7例，导管脱出14例，堵管15例。 结论 高度重视PICC并发症，及时采取有效的护理措施和治疗方法，可降低并发症的发生率。
【关键词】 经外周静脉置入中心静脉导管（PICC） 肿瘤 化疗 护理
　　经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）安全可靠，操作方便，置管成功率高，临床已广泛应用[1]。尤其是长期化疗的恶性肿瘤患者，使用PICC可避免反复穿刺、化疗药物对静脉刺激，起到对血管有较好的保护作用。我科于2002年3月开始使用PICC用于多疗程化疗患者，治疗间隙期带管回家，每周到本科维护，现对我科2004年1月至2009年12月991例留置PICC的肿瘤患者进行回顾性总结。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　本组991例中，男604例，女387例，年龄5个月-80岁，直肠癌336例、食道癌59例、胃癌27例、肺癌96例、乳腺癌105例、淋巴瘤40例、肝癌49例、鼻咽癌32例、其它恶性肿瘤17例；PICC导管留置时间为2—560天。
　　1.2 材料
　　选用BD公司生产的PICC导管，型号规格4Fr，均连接可来福无针密闭型输液接头，型号01C-CLC2000，贴膜为夫明薄膜、3M透明贴膜，冲管用液体采用生理盐水。
　　1.3 方法
　　由本科PICC小组专人负责置管操作及进行导管维护，991例患者选择穿刺静脉为贵要静脉788例、正中静脉132例、头 静脉71例。PICC置入法，常规消毒铺巾，按预定置入长度裁剪导管，静脉穿刺见回血将导管自导引套管端送入静脉，退出穿刺针，将导管送入到预定长度，穿刺处上方放一小纱布，外露导管用夫明薄膜固定，体外的导管盘“S”固定，经X光拍片确认导管顶端达上腔静脉下1/3处后，可以输液化疗。
　　2 结果
　　本组991例中发生相关并发症42例。发生并发症时间：导管感染9—243天，拔管4例，治愈7例，皮肤过敏样反应75—252天，7例正常使用，导管脱出15—224天，拔管3例，11例导管正常使用，堵管14—150天，拔管4例，11例导管继续使用。
　　3 讨论
　　3.1 导管相关并发症的诊断及处理
　　3.1.1 导管相关性感染
　　（1）静脉炎：插管部位红肿、压痛或轻压有脓性分泌物。
　　（2）导管性败血症：发热伴寒颤；发热与寒颤持续间断性发作；发热在导管拔出后8—12小时逐渐消退[2]。
　　本组发生导管相关性感染11例，临床表现为皮肤穿刺点及其上方出现红、肿、压痛、有硬结及少许分泌物，体温正常者，给予加强用药，每日1—2次，轻压穿刺点使脓液流出，用安尔碘、75%酒精消毒待干后涂百多帮软膏，后用带有纱布的贴膜，严重感染者、高热、红肿严重，用鱼石脂软膏与50%硫酸镁甘油每3—4ｈ交替湿敷，同时遵医嘱予口服抗生素、8天治愈。
　　3.1.2 皮肤过敏样反应
　　患者主要表现穿刺点周围皮肤发红、刺痒，似湿疹样，严重者出现水泡破溃；皮肤发红者，以安尔碘、75%酒精消毒后待干贴上IV3000，隔日换药一次，2—3天皮肤正常；似湿疹样者，消毒后待干涂擦尤卓尔软膏，每日换药一次，3—5天症状消失；大水泡消毒后抽出液体，有皮肤破溃者根据症状涂上氢氧化锌，溃烂者涂上百多帮软膏或雷佛奴尔，用带用纱布贴膜固定，每日换药一次，5—1周症状缓解。上述患者针对不同症状处理及时，未发生感染，导管正常使用。
　　3.1.3 导管脱出的护理
　　本组发生导管脱出14例，导管脱出长度2—10cm，主要原因是贴膜潮湿松动，穿刺侧肢体过度活动所致。导管脱出盘在贴膜里或脱出及时到本科处理向患者讲解回送导管可能发生感染，经患者同意后，用安尔碘、75%酒精充分消毒后持无菌镊均速送入导管遇阻力不能送，有3例送管失败予拔管，同时告知患者穿刺肢体出现胀痛不适应及时到本科处理；11例未发生感染，导管正常使用。 　　 3.1.4 导管堵塞
　　因回血在管里未及时冲管，导致导管不通，本组发生导管堵塞15例；此时用20mL针筒抽上生理盐水接上导管回抽液体，使导管呈负压状，再用尿激酶稀释液（每瓶25万单位用生理盐水5mL稀释）1—2mL接上导管，通畅后及时回抽血2—3mL弃之，再用20mL生理盐水冲管，不通者可重复直到导管通畅。有11例导管处理后通畅继续使用。
　　3.2 常见导管并发症的预防
　　3.2.1 合理更换敷料时间
　　根据文献报道[3]，静脉置管的感染与免疫功能呈负相关，即免疫功能越低，感染率越高。肿瘤患者在化疗后7—14天可能出现骨髓抑制，白细胞减少，使全身抵抗力下降，PICC属于侵入性的治疗方法，会造成PICC感染率增加，故PICC携带者在化疗间歇期非住院期间预防感染的发生，必须保持穿刺点及外露导管的相对无菌状态，合理的更换敷料时间要有科学性。有资料报道[4]7天比较科学合理的时间，10天更换1次，细菌培养发现有细菌生长，敷料规格非常重要，10cm×12cm覆盖效果好，6cm×7cm规格的覆盖面积小，周始边粘开后外置管易暴露在有菌环境中。
　　3.2.2 规范化的操作程序
　　操作不严格，违反无菌操作原则，留置导管不规范等是造成医源性感染的重要原因，恶性肿瘤患者医院感染率较高，制定标准化的操作程序，操作中严格执行无菌操作制度是预防感染的保证，无菌观念，保持环境清洁，无论置管、换药严格执行手卫生制度，进行无菌技术操作可减少感染发生。
　　3.2.3 健康教育及局部皮肤观察
　　本组患者都是化疗间歇期带管出院，正常情况，每周到本科由专人维护导管，在出院前根据文化程度不同采取相应健康宣教，讲解按时维护的意义，每日观察导管外露长度或置入刻度及敷料情况，观察有无感染征兆，导管回血，敷料出现潮湿、卷边、松动、污染时，应立即到本科处理；保持穿刺局部相对无菌的重要性。夏天易出汗过敏，可每周换药二次，能减少导管脱出及皮肤过敏反应。
　　近年来，PICC在临床治疗中发挥着重要的作用，但是随之出现的并发症影响治疗的顺利进行，特别是恶性肿瘤患者，发生PICC感染等主要并发症，不仅增加痛苦，加重经济负担和心理压力，而且延长治疗计划；因此，降低PICC导管主要并发症预防是关键，通过规范各项相关制度与操作程序，正确的维护和及时发现、处理并发症，严格的导管管理在延长导管使用和减少并发症方面具有重要的意义。我科有1例已留置2年至今仍在使用。
参 考 文 献
[1]袁玲，叶惠华，叶明枝，等.肿瘤患者PICC插管未到位所致并发症的原分析及护理[J]，护士进修杂志，2004，19（2）：178-179.
[2]范书山，吕昭芬，赵守国，等.全胃肠外营养并中心静脉导管感染危险因素Logistic回归分析，中华医院感染杂志2006，16（1）230.
[3]雪巧番，郝立新2例PICC导管感染的原因分析及护理对策[J]护理研究2003，17（1）：41.
[4]蔡兰萍，蔡力力，贾晓清，等.老年肿瘤患者长期留置中心静脉导管门诊预防感染的研究，中华医院感染杂志，2005，15（6）：640-641.