作者：张琦，常华，王崇稳，黄文俊
【关键词】 输卵管阻塞性不孕；介入疗法；汤剂；西医结合">中西医结合疗法
对于输卵管阻塞性不孕症，目前临床多采用宫腔注药、输卵管插管通液等方法治疗，但效果不够理想。笔者自2003年1月－2007年1月采用介入加中西药结合治疗本病40例，并与单纯介入及术后抗感染治疗的40例作对照观察，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
80例均为曲靖市妇幼医院门诊及住院患者，符合《妇产科学》[1]不孕症诊断标准，经子宫输卵管碘油造影，确诊为双侧输卵管完全阻塞。排除输卵管结核及其他不孕因素。将80例患者随机分为治疗组、对照组各40例。治疗组中继发性不孕33例，年龄22～25岁12例，＞25～30岁14例，＞30～35岁11例，＞35～42岁3例；病程：不孕2～3年者20例，4～5年者19例，6～10年6例。对照组与治疗组患者年龄、病程、病史、主要症状及造影图像方面差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 诊断标准
依据子宫输卵管造影进行诊断。使用76%复方泛影葡胺通过通液器缓慢注入子宫腔，观察造影剂通过宫腔及双侧输卵管的情况。若输卵管显影，造影剂进入腹腔呈弥散状，即为输卵管通畅；若输卵管造影剂充盈，部分进入腹腔弥散不佳，则为通而不畅；若输卵管部分充盈，无腹腔内弥散或输卵管无造影剂显影，则为输卵管完全堵塞[2]。
1.3 治疗方法
1.3.1 对照组
采用输卵管造影术及介入术方法一次性治疗。于月经干净后3～7 d，进行全面妇科检查，阴道环境适于宫腔内操作条件，泛影葡胺试敏阴性。向患者及家属讲解操作过程，解除其精神紧张，征得密切配合。术前半小时阿托品0.5 mg肌肉注射。先行子宫输卵管碘油造影术，查看子宫是否正常、输卵管是否通畅，若不通则行介入术。采用导管导向法，在X线监视下，经阴道放入，插入5.5 F导管固定，再将3.0 F导管插入前一导管中，并推送入输卵管内，用0.035 im软头白泥鳅导丝插入导管中，直至阻塞部位，轻柔推拉几次，如果阻塞未通开，再用0.015 im铂金导丝反复推拉几次，直至阻力消失，拔出导丝，从导管中注入76%复方泛影葡胺5～10 mL，当见到造影剂自输卵管伞端溢出，散在盆腔中，此乃输卵管复通的征象。再从导管注入庆大霉素针8万U、糜蛋白酶针4 000 U、地塞米松针5 mg、生理盐水20 mL，加强疏通与预防感染。介入术后配合抗感染和活血通络治疗：①生理盐水250 mL、头孢噻肟钠注射液4 g或氟沙量沙星注射液100 mL、甲硝唑注射液100 mL，静滴；②10%葡萄糖注射液250 mL、血塞通注射液(云南植物药业有限公司生产，国药准字：Z53020136)4 mL，静滴。5～7 d，日1次。
1.3.2 治疗组
在对照组治疗基础上，同时配合中药内服。基本方：柴胡12 g，枳壳15 g，白芍12 g，甘草10 g，丹参15 g，地龙15 g，路路通15 g，卷柏15 g，蒲公英30 g，败酱草30 g，益母草20 g。加减：湿热瘀证加黄柏、红藤、忍冬藤各15 g；寒凝瘀滞者加桂枝、威灵仙、乌药各12 g；肾虚者加菟丝子、淫羊藿、仙茅各12 g；脾虚者加苍术12 g、茯苓15 g、党参12 g。每日1剂，水煎服，每日3次，每月20剂，经期停药，疗程3个月。
1.4 观察方法
观察期间，2组除上述治疗外，不使用其他与本病有关的治疗。同时嘱患者治疗第1个月内忌同房，第2个月采用避孕套避孕，3个月后复查，行输卵管造影术以观察疗效。如输卵管双侧通畅者，予抗感染和活血通络治疗(见对照组)。忌房事1个月、避孕个2月后择期受孕，并随诊1年了解妊娠情况。
1.5 疗效标准
参照中华人民共和国卫生部1993年颁布的《中药新药临床研究指导原则》[3]中的有关标准拟定。治愈：治疗3个月后行子宫输卵管造影证实双侧输卵管均通畅者；有效：临床症状、体征及理化检查有改善；无效：临床症状、体征及理化检查均无改善。
2 结果
治疗3个月后2组总有效率比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但治疗组的治愈率明显高于对照组，经χ2检验，差异有统计学意义(χ2＝5.08，P＜0.05)，见表1。治疗组中双侧输卵管通畅的28例，随访受孕25例，其中宫内妊娠23例，宫外妊娠1例，自然流产1例。对照组中双侧输卵管通畅的17例，随访受孕14例，其中宫内妊娠10例，宫外妊娠3例，自然流产1例。表1 2组输卵管阻塞性不孕症患者临床疗效比较(略)
3 讨论
输卵管阻塞性不孕多因盆腔慢性炎症导致输卵管腔粘连、僵硬，或受周围疤痕组织的牵拉、扭曲或闭塞，使输卵管丧失其输送精子、卵子、孕卵的生理功能，导致不孕。现代医学治疗本病仍然存在近期复通率高而远期复通率明显降低、妊娠率相对较低的问题。
介入导丝输卵管再通治疗是在X线电视的引导下，经宫颈插入导管行输卵管再通，用一导丝通过粘连狭窄的甚至闭塞的输卵管，达到再通的目的，适用于任何原因引起的输卵管阻塞，是一种简便、安全、有效且经济的方法。但有报道，单纯介入术对中远段等部位的粘连、梗阻的治疗效果较差[4]。笔者在临床上也观察到这一问题，同时反复介入加重输卵管损伤而致不孕的患者也不少。为了提高治愈率，笔者采用介入术后西药抗感染、中药活血通络的方法，避免术后感染炎症及并发症的发生，有利于输卵管创面得到良好的修复。
输卵管阻塞性不孕属中医“不孕症”、“癥瘕”等范畴。其病机核心为胞脉不通不能摄精成孕，临床上以气滞血瘀为主，兼有肝郁气滞、湿热、肾虚等证。笔者采用疏肝理气、活血通络之法，药用柴胡、枳壳、白芍、甘草疏肝解郁、理气通络；丹参、地龙、路路通、卷柏活血化瘀通络，以除子宫输卵管之瘀；蒲公英、败酱草清热利湿解毒；益母草活血调经。现代药理研究表明，活血化瘀药物能改善局部血液微循环，促进巨噬细胞增多，并活跃其功能，有效地使粘连组织松解，有利输卵管复通[5]。
子宫输卵管造影术是诊断本病的重要依据，同时也有一定的治疗作用；介入术能直达病灶，疏通阻塞，为近期突击治疗；术后抗感染为近期辅助治疗；中药内服能调节机体功能，防止粘连，有促进输卵管通畅的作用，为远期巩固治疗。由此大大提高疗效，缩短了病程，减轻了患者痛苦，减少和避免了介入术后输卵管再次阻塞的不良后果。
本观察结果表明，虽然单纯输卵管造影术与输卵管介入术及抗感染对输卵管阻塞性不孕有一定治疗作用，但治愈率和妊娠率较低。在此基础上，采用中药汤剂内服配合治疗，复通率与妊娠率明显增加，同时宫外孕发生率明显降低，提示该方法具有改善输卵管通畅、防止疤痕粘连、抗炎等作用，能促进输卵管功能恢复，有利于排卵和受孕。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2000.416.
[2] 卢美松，高兰英，李凤珍，等.宫腔镜插管通液结合中药治疗输卵管阻塞性不孕症358例分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2001，17(5)：315.
[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则[S].1993.276－279.
[4] 姜萍，阮跃龙，李焱，等.介入术配合中药治疗输卵管阻塞40例疗效分析[J].中国实用妇科与产科杂志，2002，18(12)：751.
[5] 张思勤.不孕症的诊断与中医治疗[M].北京：科学技术出版社，1992. 126.