【摘要】 目的 观察怡心汤治疗冠心病心绞痛(气虚血瘀型)的临床疗效。方法 将215例冠心病心绞痛患者随机分为2组，对照组105例给予常规西药治疗，治疗组110例在常规西药治疗的基础上加用协定处方怡心汤，4周为1个疗程，观察1个疗程后2组中医证候、心电图、血液流变学指标、血清C反应蛋白(CRP)、血小板聚集率(PAG)的变化情况。结果 治疗组中医证候总有效率为92.7%，明显高于对照组的71.4%(P＜0.05)；心电图、血清CRP、PAG的变化及部分血液流变学指标水平与对照组比较差异有统计学意义(P＜0.05或P＜0.01)。结论 怡心汤对气虚血瘀型冠心病心绞痛有良好疗效，可能与其抑制血小板聚集、减轻冠脉炎症反应、改善血液流变学、降低血液粘度的作用有关。
【关键词】 怡心汤；冠心病；心绞痛
Abstract：Objective To observe the therapeutic effect of Yixin Tang on angina pectoris of coronary heart disease (CHD) with Qi deficiency and blood stasis. Methods Two hundred and fifteen cases of angina pectoris patients were randomly pided into two groups， 105 cases in control group was treated with western medicine and 110 cases in treatment group with combined Yixin Tang and modern medicine. Both groups were treated 4 weeks for one course of treatment. Before and after treatment， TCM symptoms， electrocardiogram， blood rheology indicators， serum CRP and PAG content of the two groups were respectively observed. Results The symptoms of the treatment group improved obviously than the control group (P＜0.05). There were significant differences between the two groups in electrocardiogram， part of blood rheology indicators， serum CRP and PAG content (P＜0.05 or P＜0.01). Conclusion Yixin Tang has a good effect on angina pectoris of CHD， it may be related to inhibiting platelet aggregation， reducing coronary artery inflammation， improving blood rheology and lowering blood viscosity.
Key words：Yixin Tang；coronary heart disease；angina pectoris
冠心病心绞痛是心血管系统的常见病、多发病，近20年来，心脏介入术、血管重建术降低了心肌梗死发病率及死亡率，但与此同时却大大增加了医疗费用。近年来，我们在借鉴中西医对冠心病心绞痛诊疗研究成果的基础上，结合多年来的诊疗经验，研制了协定处方怡心汤。本研究主要探讨怡心汤抗心肌缺血的临床疗效及机制，为益气活血法治疗心绞痛提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料
全部病例均系本院心内科2005年6月－2009年5月期间住院和门诊患者，共215例，采取数字表法随机分为2组。治疗组110例，其中男性73例，女性37例；年龄45～84岁，平均64.56岁；病程0.6～26年，平均9.05年；伴高血压者59例，高脂血症41例，糖尿病者10例；稳定型心绞痛87例，不稳定型心绞痛23例；心绞痛分级：Ⅰ级13例，Ⅱ级52例，Ⅲ级35例，Ⅳ级10例。对照组105例，其中男性71例，女性34例；年龄44～82岁，平均62.47岁；病程0.4～24年，平均8.65年；伴高血压者57例，高脂血症39例，糖尿病9例；稳定型心绞痛85例，不稳定型心绞痛20例；心绞痛分级：Ⅰ级11例，Ⅱ级51例，Ⅲ级34例，Ⅳ级9例。2组患者中医辨证均为气虚血瘀型。2组患者在年龄、病程、心绞痛轻重分级、中医证型构成及合并症等方面，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。
1.2 西医诊断标准
根据1979年国际心脏病学会/世界卫生组织(ISFC/WHO)临床命名标准化联合专题组所提出的“缺血性心脏病的命名及诊断标准”[1]；心绞痛分级参照1972年加拿大心血管学会对心绞痛制订的分级标准[2]。
1.3 中医辨证分型
参照“中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则”[3]制定的气虚血瘀证辨证标准。主症：胸闷，气短；次症：气短，神疲，乏力，自汗，懒言；舌、脉象：舌质淡黯、紫黯或有瘀点瘀斑，脉细弱或沉涩。具有主症和次症至少2项，结合舌、脉象，即可诊断。
1.4 排除标准
血压超过180/110 mm Hg(24/15 kPa)者；经检查证实为冠心病急性心肌梗死以及其他严重心功能衰竭者；重度肺功能不全，重度心律失常；肝、肾、造血系统等严重原发性疾病以及精神病患者；18岁以下；妊娠或哺乳期妇女；对中药过敏者；未按时用药，无法判断疗效或资料不全等影响疗效判断者。
2 方法
2.1 治疗方法
对照组给予常规西药治疗(口服肠溶阿司匹林75～150 mg/d，口服或静脉滴注硝酸酯类、辛伐他汀)。治疗组在常规西药治疗的基础上加用怡心汤[主要组成：黄芪30 g，丹参30 g，党参15 g，山楂10 g，三七粉(冲)3 g，红花10 g，川芎10 g，水蛭6 g，葛根10 g，桔梗3 g，牛膝6 g，降香6 g，炙甘草10 g。由本院中药房调配]，水煎，每次煎汁约200 mL，三七粉冲入药汁中，分早晚口服。每日1剂，4周为1个疗程，共治疗1个疗程。
2.2 检测指标与方法
主要中医证候参照“中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则”[3]中症状分级量化标准，按无(-)、轻(+)、中(++)、重(+++)4个等级计分，每个“+”计1分，“-”计0分。临床症状及体征包括胸闷、胸痛、心悸不宁、舌黯或有瘀点瘀斑，脉涩。心电图变化，血液流变学指标的改变；肝、肾功能，血、尿常规，血糖，血脂的变化；同时检测治疗前后血清C-反应蛋白(CRP，采用免疫透射比浊法测定)和血小板聚集率(PAG，采用比浊法)。
2.3 疗效标准
参照“中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则”[3]及1979年中西医结合治疗冠心病心绞痛及心律失常座谈会制定的“冠心病心绞痛心电图疗效评定标准”[4]。
2.4 统计学方法
采用SPSS13.0统计分析软件进行统计学处理。对所测结果进行正态性及方差齐性检验。计量资料采用t检验，如方差不齐则采用t′检验，计数资料构成比采用卡方检验。
3 结果
3.1 2组中医证候疗效比较(见表1) 表1 2组冠心病心绞痛患者中医证候疗效比较(略)
治疗组在改善中医证候方面疗效优于对照组(P＜0.05)。
3.2 2组心电图疗效比较(见表2) 表2 2组冠心病心绞痛患者心电图疗效比较(略)
2组治疗后心电图均有一定改善，组间比较，治疗组优于对照组(P＜0.05)。
3.3 2组治疗前后血液流变学指标变化比较(见表3) 表3 血液流变学指标2组治疗前后比较(略)
治疗组血液流变学各项指标水平较治疗前降低(P＜0.05或P＜0.01)；对照组除全血高切粘度、红细胞压积外，其余3项指标水平与治疗前比较均降低(P＜0.05或P＜0.01)；2组治疗后比较，除血浆粘度、纤维蛋白原外，治疗组其余各项指标水平均低于对照组(P＜0.05)。
3.4 2组治疗前后血清C反应蛋白、血小板聚集率比较(见表4)表4 2组冠心病心绞痛患者治疗前后CRP、PAG比较(略)
治疗后2组CRP、PAG水平均降低，但治疗组两者的含量低于对照组(P＜0.05或P＜0.01)。
3.5 不良反应
治疗组用药期间有2例出现腹部不适，症状轻微，能耐受，约0.5～1 h症状自行缓解；对照组在开始服药5 d内有4例出现头痛，1例出现头胀、恶心，因患者能耐受而原量或减量服药，7 d后上述不适消失，顺利完成疗程。
4 讨论
冠心病心绞痛属于中医“胸痹”、“心痛”等范畴。在《内经》中有“心痛者，脉不通”及“脉者，血之府也……涩则心痛”的记载。汉代张仲景《金匮要略·胸痹心痛短气病篇脉证治第九》正式提出“胸痹”的名称，认为其病机为“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”；《医林改错》记载：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气必停留为瘀。”因此，正气不足是胸痹的病理基础，而气虚血瘀为基本病机。怡心汤是本院心内科根据长期临床经验制定的协定处方，方中黄芪、丹参两药量大力宏为君药。其中黄芪为补气要药，补五脏诸虚、益元气、壮脾胃，既能升补脾气，以壮后天之本，又可益肺固表，且补气扶正以行血，使心气得复，鼓动有力，血行通畅，即所谓“气行则血行”；丹参既能活血祛瘀，又有益心补心之用。二者相合，共奏益气活血、标本兼治的效果。辅以党参、山楂、红花、水蛭、三七粉，更增强本方益气活血、祛瘀止痛之力。因黄芪、三七等为温燥之品，水蛭等活血化瘀药易耗伤阴血，且瘀血内停，日久化热，故与葛根、丹参配伍以清热生津养血；葛根、川芎升发清阳，降香理气止痛，桔梗载药上行，牛膝引药下行，一升一降调畅气机，使气血上下贯通；炙甘草益气，调和诸药。全方共奏益气、活血、化瘀通脉之效， 于是气旺、血活、脉通、痛止，而胸痹可除。现代药理研究证实，黄芪能扩张冠状动脉，具有增加冠脉储备功能，增加心肌收缩力和心排血量，并可清除氧自由基，提高心肌耐缺氧能力，改善心脏代谢，抑制血小板内钙调蛋白和血小板功能；丹参具有抗凝血、促纤溶及较强的扩冠作用；党参能通过抑制体内亢进的血小板功能影响血栓形成，增加脑及内脏的血流量；川芎的主要成分是川芎嗪，能显著降低血液粘度，抗血小板聚集，减少红细胞压积，降低纤维蛋白原水平；水蛭、红花有较强的扩冠、改善微循环作用，可改善血流动力学指标，同时具有钙拮抗作用，可抑制血小板聚集及血栓形成，降低血液粘滞性；牛膝有解痉、活血、止痛等功效；三七可增加冠脉血流量，减慢心率，增加心肌收缩力；葛根可增加冠脉血流量，松弛血管平滑肌，降低外周血管阻力，对改善缺血、梗死心肌的代谢有良好作用。纵观全方，其药理作用是多方面的，而抗凝血、扩张冠脉、改善心肌缺血的作用较为突出，从而达到治疗冠心病心绞痛的目的。
现代医学认为，冠心病心绞痛主要是由于血管内皮细胞损伤、脂质浸润、血液粘稠度增高、血小板聚集引起的血管狭窄，导致心肌缺血缺氧。冠心病大多与动脉粥样硬化有关。随着动脉粥样硬化性疾病病因学中炎症学说的提出，CRP被认为是炎症标志物中预测冠状动脉事件的最强指标[5]。CRP与动脉粥样硬化性疾病的发生过程直接相关，它可诱导单核细胞表达细胞因子，激活凝血系统和补体系统，导致机体凝血、纤溶机制失衡，增加心血管事件的危险[6]。本研究结果显示，怡心汤可抑制血小板聚集；改善血液流变学，降低血液粘度，促进血液循环，防止血栓形成；减轻冠脉炎症反应，抗动脉粥样硬化，从而增加冠脉血流量，减轻心肌缺血，起到改善冠心病心绞痛的作用。
参考文献
[1] 国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组.缺血性心脏病的命名及诊断标准[J].中华心血管病杂志，1981，9(1)：75－76.
[2] 陈在嘉，徐义枢，孔华宇.临床冠心病学[M].北京：人民军医出版社， 1994.277.
[3] 中华人民共和国卫生部.中药新药临床研究指导原则(第1辑)[S]. 1993.41－45.
[4] 陈贵廷，薛赛琴.最新国内外疾病诊疗标准[M].北京：学苑出版社，1991. 214－215.
[5] Rifai N， Ridker PM. Inflammatory markers and coronary heart disease[J]. Curr Opin Lipidol，2002，13(4)：383－389.
[6] de Ferranti S， Rifai N. C-reactive protein and cardiovascular disease：a review of risk prediction and interventions[J]. Clin Chim Acta，2002，317(1/2)：1－15.