作者：叶敏，孙大志，秦志丰，魏品康，
施俊，修丽娟，陆烨，张映城，巨大维，庞斌，林晖明
【摘要】 目的 观察中药外用制剂消痰通络凝胶对癌性疼痛的临床疗效。方法 将46例癌性疼痛患者随机分为中药组(外用消痰通络凝胶)22例、西药组(口服硫酸吗啡控释片)24例，评价消痰通络凝胶对癌性疼痛的疗效、药物起效时间、不良反应、NRS评分、生活质量。结果 中药组与西药组癌性疼痛的总有效率分别为86.37%与95.83%，差异无统计学意义(P＞0.05)；中药组起效时间为(10.00±4.50)min，较西药组(30.27±5.26)min明显缩短，差异有统计学意义(P＜0.05)；中药组用药后较用药前NRS评分、卡氏评分、疼痛对患者日常生活的影响分值均下降(P＜0.05)，疗效基本与西药组相当；中药组未发现明显不良反应。结论 消痰通络凝胶对癌性疼痛有明确疗效，可以改善患者的生存质量，是治疗癌性疼痛的有效方法之一。
【关键词】 消痰通络凝胶；癌性疼痛；外治法
Abstract：Objective To observe the clinical effect of Xiaotan Tongluo Gel in the treatment of cancer pain. Methods Forty-six patients were randomly pided into treatment group and control group， 22 cases in treatment group (external application of Xiaotan Tongluo Gel)， 24 cases in control group (oral administration of MS Contin). The difference between two groups in efficacy of cancer pain， drug onset time， NRS score， quality of life and adverse reactions were observed. Results The total effective rate was 86.37% in treatment group and 95.83% in control group (P＞0.05). Medicines onset time was 10.00±4.50 minutes in treatment group， compared with 30.27±5.26 minutes in control group， it was significantly shorter (P＜0.05). After treatment， NRS score， KPS score， the impact score of patients’ daily life in the treatment group were lowered (P＜0.05). There were no side effects in treatment group. Conclusion Xiaotan Tongluo Gel has definite effect in the treatment of cancer pain， it can improve the quality of life. It is one of the effective methods in treating cancer pain.
Key words：Xiaotan Tongluo Gel；cancer pain；external application
癌性疼痛(癌痛)是肿瘤患者最常见的症状之一，80%的晚期肿瘤患者有剧烈的疼痛[1]。目前，WHO癌痛三阶梯止痛原则[2]作为临床治疗癌痛的基本指南，已得到广泛认可。但三阶梯止痛药物常见便秘、恶心呕吐等不良反应，降低患者依从性，影响治疗效果。消痰通络凝胶系本院研制的中药复方制剂，为消痰通络酊剂的改良剂型，经前期临床观察，酊剂对癌痛止痛效果明确[3]。由于酊剂使用不便、保存困难，故进行剂型改良。本次研究为观察该剂型对癌痛的治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
全部病例均为本院中医科2008年1月－2009年11月住院患者，共55例。中途脱落9例，最终纳入46例。随机分为2组，中药组22例，西药组24例。中药组男性17例，女性5例，年龄39～75岁，平均年龄(62.74±3.86)岁；西药组男性16例，女性8例，年龄24～75岁，平均年龄(61.97±5.76)岁。其中肺癌10例、胃癌11例、结肠癌10例、肝癌5例、胰腺癌6例、前列腺癌4例。临床病理分期Ⅱ～Ⅲ期21例，Ⅳ期25例。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：肿瘤患者符合国际抗癌联盟(UICC)的恶性肿瘤诊断标准[2]；伴有疼痛，需药物治疗，疼痛程度为Ⅲ级；有自主判断能力；年龄20～75岁；无药物滥用病史；临床观察前4 h内患者未使用镇痛药或镇静剂，12 h内未用过缓释镇痛药；无酒精过敏史；预计生存期大于3个月。
排除标准：有严重心、脑、肝、肾功能障碍者或伴有消化道出血者；自身判断疼痛程度有困难者；妊娠及哺乳期妇女；疼痛程度为Ⅰ、Ⅱ级；年龄小于20岁，大于75岁；局部皮肤严重损伤者；临床观察前4 h内患者曾使用镇痛药或镇静剂，12 h内使用过缓释镇痛药；对酒精过敏者；预计生存期不足3个月者。
1.3 治疗药物
消痰通络凝胶：由天南星、半夏、山慈菇及威灵仙等组成，中药材均购自上海雷允上药业有限公司，产地明确，经第二军医大学药学院生药教研室鉴定，第二军医大学制剂中心制备。
制备方法：取中药饮片研粉，过1 000目筛，药粉按100 g/mL比例加入75%酒精中，密闭浸泡3O d，充分混合，过滤取上清液。以卡波姆为基质，以甘油为润滑剂，氮酮为透皮剂，与药物混合制成凝胶剂，最终含原药材0.72 g/g。
硫酸吗啡控释片(商品名：美施康定)，北京萌蒂制药有限公司产品，30 mg/片，批号09011211。
1.4 观察方法
中药组：患者疼痛部位局部涂擦消痰通络凝胶，用药面积直径大于痛处皮肤1 cm，剂量为1 mL/cm2，每日规律使用3次，共1周。
西药组：给予美施康定30 mg口服，每日2次，共1周。
治疗前后分别进行疼痛评估，疼痛程度以疼痛数字分级法(Numerical rating scale，NRS)为判断标准[2]，且均选择Ⅲ级(重度疼痛，NRS评分7～10分)；患者疼痛部位包括胸胁部、腹部、腰背部及肢体。
1.5 评价标准
药物起效时间：自用药时刻起至NRS评分减少2分时止。疗效判定标准参照《实用内科肿瘤学》[4]。完全缓解(CR)：治疗后完全无痛；部分缓解(PR)：疼痛较治疗前明显减轻，睡眠基本不受影响，能正常生活；轻度缓解(MR)：疼痛较治疗前减轻，但仍感明显疼痛，睡眠仍受影响；无效(NP)：与治疗前比较无减轻。
卡氏评分(Karnofsky performance status，KPS)[5]：根据患者的功能状态给予0～100分范围的评定，分数越高表明患者的功能状态越好。0分表明患者的机能状态为病危，临近死亡；100分表明患者的机能状态为正常，无症状及体征。
简明疼痛调查表[6]：日常生活调查项目包括一般日常生活、情绪、行走能力、正常工作、人际关系、睡眠和生活乐趣等7项指标。以数字O～10由小至大表示受疼痛影响的程度。
用药7 d后纪录患者疼痛强度、药物起效时间、生活质量(根据卡氏评分和简明疼痛调查表评价)及不良反应，并对疼痛治疗效果进行总体评估。
1.6 统计学方法
应用SPSS统计软件包分析，检验标准为P＜0.05，计数资料比较用卡方检验，计量资料两组均数比较用t检验。
2 结果
2.1 消痰通络凝胶对癌痛患者KPS评分及NRS评分的影响(见表1)表1 2组癌痛患者治疗前后KPS评分和NRS评分比较(略)
用药前，中药组与西药组的KPS评分及NRS评分差异无统计学意义(P＞0.05)，表示在用药前2组患者基线水平基本一致，具有可比性。治疗后，中药组与西药组的NRS评分较治疗前均明显下降，差异均有统计学意义(P＜0.05)；中药组KPS评分与治疗前比较有所提高，但差异无统计学意义(P＞0.05)，疗效与西药组相近。提示消痰通络凝胶止痛效果明确，能提高KPS评分，改善患者生存质量。
2.2 消痰通络凝胶对癌痛的总体疗效(见表2)表2 2组癌痛患者总体疗效比较(略)
2.3 消痰通络凝胶对癌痛患者日常生活的影响(见表3)表3 用药前后癌痛对日常生活影响情况2组比较(略)
治疗后，2组疼痛对患者的一般活动、情绪、行走能力、正常工作、与他人交往、睡眠、生活乐趣7项指标与治疗前比较均有下降，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示消痰通络凝胶能降低疼痛对癌痛患者日常生活的影响；治疗后，疼痛对中药组患者情绪、行走能力、睡眠、生活乐趣4个指标的影响与西药组比较，差异有统计学意义(P＜0.05)，提示美施康定对患者情绪、行走能力、睡眠、生活乐趣的影响优于消痰通络凝胶。
2.4 起效时间
中药组平均起效时间为(10.00±4.50)min，西药组平均起效时间为(30.27±5.26)min，2组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。提示消痰通络凝胶的起效时间较美施康定明显缩短。
2.5 不良反应
西药组出现便秘16例，恶心、呕吐4例。中药组未发现局部皮肤破损、过敏、水肿、皮疹等不良反应。
3 讨论
癌痛经常在肿瘤进展期和转移期出现，严重影响着肿瘤患者的生活质量。在我国，癌痛的治疗由于受到多种因素的影响，仅有41%的癌痛患者能够得到有效缓解[7]。如何有效控制癌痛已经成为全球关注的问题。
消痰通络凝胶系魏品康教授研制的中药复方制剂。魏品康教授提出肿瘤痰证理论，认为恶性肿瘤之痰为“恶痰”。随着肿瘤的发展，恶痰流窜全身，停聚于局部，增殖扩散，影响络脉气血运行，从而产生癌痛；提出痰是癌痛产生的物质基础，络脉是癌痛的病位所在，痰阻络脉是癌痛的基本病机。消痰通络凝胶主要针对癌痛“痰阻络脉”的病机，类病同治，使痰消络通而痛止。该方由天南星、半夏、山慈菇及威灵仙组成。方中半夏、天南星燥湿化痰，外用可化痰散结、消肿止痛，可祛风痰、寒痰及顽痰；古人有“痰为有形之火，火即无形之痰”，故以山慈菇清热解毒、消痰散结止痛，以消痰火，并制约诸药温性；威灵仙能祛风湿、消痰涎、散癖积，通行十二经脉而止痛，既可除风痰、湿痰，又可引药入诸经。诸药均针对痰这一重要病理产物，融为一炉，药少而力专，使痰消络通而痛止。
该制剂为消痰通络酊剂的改良剂型，酊剂已在本院临床应用数年，用于各种肿瘤中晚期癌痛患者，具有起效快，镇痛时间长，不良反应少的特点，可明显减轻患者的疼痛。既往实验研究表明，消痰通络酊剂对骨癌痛模型大鼠有良好的镇痛作用[8]、对自体髓核移植腰神经根痛模型大鼠有减轻腰椎间盘突出症神经根性痛的作用[9]；临床观察亦证实，消痰通络酊剂对缓解疼痛有效率可达87.5%，Ⅲ级疼痛有效率亦可达到81.8%，骨癌痛有效率可达87.5%[3]。由于酊剂使用不便，保存时间较短，为在临床更广泛的应用，故更改为凝胶剂型。
本研究表明，消痰通络凝胶能提高癌痛患者的KPS评分，降低NRS评分，减轻疼痛对日常生活的影响，疼痛缓解有效率高达86.37%，且无不良反应发生。此外，起效时间迅速，在涂抹消痰通络凝胶5～10 min后，止痛效果就开始显现，起效时间明显优于美施康定。64%的癌痛患者经历过爆发痛的发作史[10]，持续性疼痛可能因强烈的爆发痛发作而加重[11]，消痰通络凝胶起效迅速、使用方便，可在出现爆发痛时即时使用。近年来，亦有不少研究报道中医药治疗癌性疼痛，中药内服[12]、外敷[13]、灌肠[14]虽有明确疗效，但消痰通络凝胶与同类药物相比，在起效时间上无疑具有明显的优势。对照药物美施康定是第三阶梯疼痛首选口服药，镇痛范围广泛，疗效明确，但不良反应出现率高，常见有便秘、恶心、呕吐等症状。此次研究中半数以上患者出现便秘症状，近两成患者出现恶心呕吐。
本研究尚存在两点不足：一是病例数较少，二是本制剂是外用制剂，而对照药美施康定为口服镇痛药，作用途径有所不同，但本临床观察是对消痰通络凝胶疗效的初步探索，这些不足有待于在将来的研究工作中进一步完善。
参考文献
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