作者：徐愿，王建东，刘慧敏，阎小萍
【关键词】 回纹型风湿症;类风湿性关节炎;中医疗法
回纹型风湿症(Panlindromic Rheumatism，PR)于1944年由Hench与Rosenberg首次描述，是一种以急性关节炎和关节周围炎为特征的不常见的反复发作的病症，发作间歇期无任何症状[1]。因本病临床症状有快速出现和消失的特点，故用“回纹”来形容，即“反复发作”之意，并冠之以“回纹型风湿症”，或“复发型风湿症”。笔者现将2008年1-12月本院中医风湿病科收治的11例病例分析报道如下。
1 临床资料
1.1 纳入标准
符合Hannonen[2]拟立的标准，即满足以下4条：①反复突然发作单关节或多关节炎，或关节旁组织炎症，每次持续数小时至1周;②医生至少要证实1次发作;③反复发作中受累关节数≥3个;④排除其他类型的关节炎。
1.2 排除标准
参考相关文献[3]，均排除痛风诊断者;放射学证实有软骨钙质沉着者;有风湿热病史者;当前有风湿病或其他系统性疾病者。
1.3 一般情况
11例患者中，男性6例，女性5例，男女比例1.2∶1;年龄24～59岁，平均40.4岁;平均发病年龄(32.7±10.4)岁;病程1～20年，平均(7.6±5.4)年;发病到确诊时间为(6.8±5.5)年，其中3例误诊为类风湿关节炎(RA)，1例误诊为痛风;家族史：1例患者母亲有RA，1例患者两位姨妈分别有RA和干燥综合征。
通讯作者：阎小萍，Tel：(010)84205338
1.4 治疗方法
采用本院阎小萍教授经验方治疗。药物组成：骨碎补20 g，补骨脂12 g，续断30 g，桑寄生30 g，熟地黄25 g，茯苓30 g，苍白术各6 g，生炒薏苡仁各30 g，知母20 g，炒黄柏12 g，秦艽20 g，豨莶草15 g，萆薢15 g，忍冬藤30 g，青风藤20 g。疗程3个月，随访1年。
1.5 观察项目
①临床特点：症状达峰时间、发作频率、持续时间、受累关节、最初累及部位、曾经累及部位、发作时间、发作诱因、伴随症状等。②关节炎或关节周围炎发作频率(次/月)。③关节炎或关节周围炎严重程度，以视觉模拟评分法(VAS)评估。④实验室检查：血沉(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、抗核抗体(ANA)、抗角蛋白抗体(AKA)、抗核周因子(APF)、抗环瓜氨酸肽(CCP)抗体、免疫球蛋白。⑤安全性观察：血、尿常规，肝、肾功能。
1.6 疗效判定标准
参考Huskisson和Hannonen 拟定标准[2，4]。显效：关节炎不发作，持续1年以上;有效：关节炎发作次数和严重程度均减轻;无效：关节炎发作次数不减轻、严重程度不缓解，甚至加重。
2 结果
2.1 临床特点
膝关节首发多见，可累及四肢各关节，以腕关节最易受累，其他依次为膝关节、掌指关节、踝关节、近端指间关节、足跖关节、肩关节、肘关节、远端指间关节、髋关节及足背，较少侵犯中轴关节;症状达峰时间为0.4～12 h不等;多夜间发作或症状最著，部分患者与气候或感受风寒外邪有关;关节炎多单发，亦可侵犯2～3个关节;发作持续时间1～7 d，每月发作频率1～10次;可伴见心烦易怒、乏力困倦等全身症状。
2.2 实验室检查结果
11例患者中，RF阳性3例，AKA、APF阳性者各1例，抗CCP抗体阳性3例(其中2例演变为RA)，ESR、CRP阳性者各3例，免疫球蛋白增高2例，ANA均阴性。此外，1例患者行双手MRI检查，结果正常。
2.3 临床疗效分析
11患者经治疗后，显效2例，有效8例，无效1例。发作频率和症状严重程度均明显改善，见表1。表1 11例PR患者治疗前后发作频率及症状严重程度变化
2.4 不良反应
11例患者均未见不良反应，血、尿常规及规肝、肾功能检查均正常。
3 讨论
自1944年Hench和Rosenberg首次命名回纹型风湿症以来，国内外有诸多相关报道，本病的存在已经得到大家的认可。本病并非罕见病。有报道，本病的发病率是RA发病率的1/20～1/2不等[5-6]，但因医生和患者对本病尚缺乏充分认识，导致诸多患者被延误诊治，甚至被误诊。本次观察的11名患者从发病到确诊时间平均为6.8年，其中有4名患者曾被误诊，7名患者长期未得到确诊，1名患者发病20年后方被诊断，可见，本病未受到广大医务工作者的重视。此外，本病较少发生永久性滑膜炎或关节损伤，也是未受到患者重视的原因所在。
本病20～80岁皆可发病，30～50岁发病多见，男女发病比率相当。国外文献报道，本病平均发病年龄为45岁[7]，笔者总结国内4篇文献，平均发病年龄为32岁，本组患者平均发病年龄为32.7岁。本病发病频率每年约250次不等，但大多为每月1～10次，2～3 d内症状缓解。疼痛症状20 min即可达峰，与痛风颇似，但多数达峰时间为4～12 h。最易累及的关节为手指关节、腕、膝、踝及肩关节，表现为关节红肿疼痛。每次仅侵犯1～3个关节，关节炎为非对称性，也可累及关节旁软组织，表现为皮肤红热肿痛。多数患者在夜间发作或加重，部分患者发作与气候或感受外邪有关，发作时可见乏力、烦躁等全身症状。
本病抗CCP抗体和RF可呈阳性，两者是向RA转变的预测因素。有报道，PR演变为RA患者中83%抗CCP抗体阳性;RF阳性的PR，超过1/3转变为RA，且转变为RA的PR中RF阳性率与RA患者RF阳性率相当[7]。Tamai观察6例PR患者中，IgM-RF阳性4例，其中1例抗CCP抗体阳性，且此患者转变为RA[8]。本组患者中抗CCP抗体及RF阳性3例，其中2例转变为RA。
目前尚没有研究发现西药能够改善本病病情。虽有西药治疗本病的报道，但此类研究为小样本的报道，且均未设对照组，其疗效尚有待进一步验证。本组患者中有2例曾使用甲氨蝶呤治疗超过半年，1例患者使用柳氮磺吡啶治疗超过半年，但均因效果不明显而转求中医药治疗并获效;非甾体抗炎药虽能够缓解本病症状，但不能减少疾病发作次数及每次发作持续时间。
PR发病特点为急性关节炎和关节周围炎为特征且反复发作，发作间歇期无任何症状。而周痹的发病特点与此酷似。《灵枢·周痹》云：“周痹者，在于血脉之中，随脉以上，随脉以下，不能左右，各当其所。”还云：“风寒湿气，客于外分肉之间，迫切而为沫，沫得寒则聚，聚则排分肉而分裂也，分裂则痛，痛则神归之，神归之热，热则痛解，痛解则厥，厥则他痹发，发则如是。”即周痹的特点为：风寒湿热诸邪气侵入人体、客于血脉之中，随着血脉或上或下，邪气流窜到哪里，哪里就发生不通则疼痛的病症，其症状为发病时疼痛剧烈、红热肿胀、单侧多见、速发速止、反复发作、发则症著、止则如常。
阎小萍教授提出，本病当从“周痹”论治，当以补肾健脾、清热祛风、除湿通络为法治疗。方中续断、桑寄生、骨碎补、补骨脂、熟地黄以补肾祛寒、填精补血、强壮筋骨为君药;茯苓、白术、生炒薏苡仁健脾化湿，知母、炒黄柏、苍术清热解毒燥湿，合二妙散之意，秦艽、豨莶草清热通络、祛风除湿，萆薢泄浊利湿，共为臣药;青风藤、忍冬藤为藤类药，取藤能达肢节之意，共为佐药。诸药相合，标本兼顾，动静结合，寒热协调，而起到温补脾肾、祛风清热、除湿通络之功效。本组患者中，10例有效，患者发作次数、症状严重程度均获得显著改善，提示其疗效安全可靠。
参考文献
[1] 林懋贤，杨南萍，刘 钢.风湿病诊疗手册[M].北京：人民卫生出版社， 2000.212.
[2] Hannonen P， Mottonen T， Oka M. Palindromic rheumatism. A clinical survey of sixty patients[J]. Scand J Rheumatol，1987， 16(6)：413-420.
[3] Eliakim A， Neumann L， Horowitz J， et al. Palindromic rheumatism in Israel-a disease entity? A survey of 34 patients[J]. Clin Rheumatol，1989，8(4)：507-511.
[4] Huskisson EC. Treatment of palindromic rheumatism with D-penicillamine[J]. Br Med J，1976，2(6042)：979.
[5] Powell A， Davis P， Jones N， et al. Palindromic rheumatism is a common disease：comparison of new-onset palindromic rheumatism compared to new-onset rheumatoid arthritis in a 2-year cohort of patients[J]. J Rheumatol，2008，35(6)：992-994.
[6] Pasero G， Barbieri P. Palindromic rheumatism：you just have to think about it![J]. Clin Exp Rheumatol，1986，4(3)：197-199.
[7] Guerne PA， Weisman MH. Palindromic rheumatism：part of or apart from the spectrum of rheumatoid arthritis[J]. Am J Med，1992， 93(4)：451-460.
[8] Tamai M， Kawakami A， Iwanaga N， et al. Examination of IgM rheumatoid factor (IgM-RF) and anti-cyclic citrullinated peptide antibody (anti-CCP Ab) in Japanese patients with palindromic rheumatism[J]. Intern Med，2006，45(12)：795-797.