作者：周育平，胡元会，张振鹏，房玉涛
【关键词】 心肾综合征;心肾不交;交通心肾
心肾综合征(cardiorenal syndrome，CRS)是指慢性心力衰竭终末期引起的进行性肾功能衰竭，主要表现为难以纠正的心衰，患者喘憋不能平卧、尿量显著减少、顽固的水肿，内分泌的失调还会造成周身烦热、不欲衣被，甚至频饮冰水，由于恐惧和不适感患者还会出现焦虑、烦躁、失眠等情绪改变。从临床特点看，CRS属中医“心水”、“喘证”、“水肿”等范畴。大多数医家认为，心衰发展到终末期与心肾两脏关系最为紧密。依据心肾两脏的相关性可以认为，CRS是心肾相交理论在临床中最为直接的证据，交通心肾、交济水火是治疗的重要方法。
1 心肾相交理论的内涵和外延
心肾相交理论源于《周易》中有关既济卦、未济卦、泰卦和否卦的阐释，《素问·六微旨大论》云：“升已而降，降者为天，降已而升，升者为地;天气下降，气流于地，地气上升，气腾于天。”这种自然界上下交感、相维相生表现在心肾两脏关系上，就是心居上为阳、属火，肾居下为阴、属水，位于下者，以升为顺，位于上者以降为常，阴阳互根互用，相互制约。周慎斋《慎斋遗书》说：“盖因水中有真阳，故水亦随阳而升至于心。盖因火中有真阴，故火亦随阴而降至于肾……升降者水火，其所以使之升降者，水火中之真阴真阳也。”在生理情况下，心火在其内所寓真阴的牵掣下，下助肾阳，使肾水不寒;肾水在其内所寓真阳的鼓动下，上济心阴，使心火不亢。因此，心肾相交最基本的含义是指心、肾两脏平衡的一种生理状态，是阴阳水火相互制约、互根互用的共同结果。随着历代医家认识的不断深入，心肾两脏关系得到了进一步的发挥。吴氏[1]将其概括为心火肾水相互制约、心肾精血同源互化、心神肾精相互为用、君火命火相得益彰、元气与心血相互为助。
心肾交通除依赖自身气化功能，后世医家提出心肾相交由脾所主持的观点。明代王肯堂《证治准绳》说：“脾上交于心，下交于肾……道家交媾心肾，以脾为黄婆者，即此意。”清代李用梓《证治汇补》曰：“五脏之精华，悉运于脾，脾旺则心肾相交。”通过中宫的转枢，在肝升肺降的协同作用下，完成心肾两脏交汇。可见，广义范围的心肾相交体现的是以心肾两脏的阴阳平衡为基础，对五脏生克制化生理功能相互影响的高度概括。
2 心肾不交的证候与转归
严用和首次提出心肾不交的病理术语，他从水火立论，认为“心火炎上而不息，肾水散漫而无归，上下不得交养，心肾受病”。广义而言，心肾两脏阴阳水火气血改变，气化功能不相协调均可导致本证的发生。狭义而言，肾阴虚无水上济，肾阳虚无力蒸腾，心阳虚无火下降，心阴虚心火独亢，造成了水火逆乱，两走其偏，上热下寒之心肾不交之证，表现为心主神明、主血脉及肾主温煦、主水液代谢功能的异常。
后世医家多将心肾不交归为一类病证群，涉猎广泛。如《世医得效方》云：“肾水枯竭，不能上润，心火上炎，不能既济。煎熬而生，心烦躁渴，小便频数，白浊，阴痿弱。”《问斋医案》曰：“肾水下亏，心阳上亢，阳跷脉满，不成寐。”对于本病的预后，《冯氏锦囊秘录·调护水火论》指出：“水火宜平不宜偏，宜交不宜分，火性炎上而宜使之下，水性就下而宜使之上，水上火下名之曰交，交则既济，不交则为不济，交者生之象，不交者死之征也。”可见，本证危重凶险，远非一般失眠、心悸、遗精等病症。3 心肾不交与心肾综合征的形成
目前，大部分医家认为心气虚是心衰的始动因素，这一阶段相当于心功能不全的代偿期，仅表现为气短乏力等症。气损及阳，主要是心肾阳虚，阳虚水停，凌心射肺，这一阶段相当于心功能不全的失代偿阶段，表现出水肿、喘憋。患者一旦复感外邪、劳倦太过、情志刺激等诱发加重，就会出现肾水泛滥，心火独亢，心肾不交，提示病变进入终末期，很快将表现出阴阳离决之象。这与CRS患者在严重水肿、喘憋基础上出现烦热不安、频频喜冷，表明病情危重，药物的敏感性下降，预后不佳。
心肾相交、水火相济发展到心肾不交，出现CRS的临床表现，主要体现在以下几个方面：①水火不济，阴阳不交。心肾两脏、一阴一阳，络脉相连，维持阴阳平衡，协调脏腑功能。心藏神，主血脉，掌管一身循环系统。心气虚发展为心阳虚，心阳式微，不能藏归、温养于肾，肾阴必寒凝而无生化之机，寒水泛滥，以致肿、喘;心阳不振，不能助肾阳蒸腾气化，肾阴不能上济于心，心火亢盛，胸中炽热，心神不宁。②心阳肾阳，君相不生。心为君主之官，阳中之太阳，心阳又称“君火”，具温煦推动作用。肾阳为一身阳气之根本，又称“相火”，主水，促进津液气化和转输。君相相互养育温化，水液代谢正常。柯韵伯指出：“若君火不足，则肾液之输于心下者，不能入心为汗，又不能下输膀胱，所以心下有水气也。”提示心阳不足，肾阳亏虚，则开阖失常、主水无权而发为水肿。③心血肾精，互不化生。心居上焦，“藏血脉之气”，是营运气血的动力源泉，肾位下焦，藏精，内寓真阴真阳。血液总统于心，施泄于肾，血可生精，精可化血，肾精充足，肾阳气化有力。故心主血可养肾精，充肾阳而主水。心血不足则终致肾精亏虚，肾阳虚衰，水液代谢异常，不能制约心火，心火独亢。④浊阴不降，清气不升。水湿为患，性属阴邪，喜客脾土。脾上交于心，下交于肾，脾旺则心肾相交。邪气来客，中阳不振，气化无权，浊阴不降，清气不升，心肾不交，水火不济。
现代医学研究表明，心肾两脏神经内分泌的过度激活是CRS发病机理中的两个重要方面。心力衰竭发生时心脏可以分泌心钠素、脑钠肽等循环激素，这些物质直接作用于肾脏，发挥利尿、利钠作用;同时，由于有效循环血量不足，肾脏灌注不足，肾功能恶化，激活交感神经系统、肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抗利尿激素过度分泌，使心功能进一步恶化[2]。
4 交通心肾治法的确立
慢性心力衰竭一旦发展到CRS往往病情危重，随着肾功能恶化，心衰死亡危险性显著增加[3-4]，因此，肾功能不全作为慢性心力衰竭一个独立预后指标越来越受到重视。现阶段治疗心衰的药物，如利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂，在出现肾功能不全时疗效下降，不良反应增加，有些药物和方法甚至成为禁忌，处理非常棘手[5-6]。中医有关CRS的研究甚少，文献仅有小样本量的报道[7]，因此，探索CRS的病机和治法具有临床意义。
如前所述，心肾不交是CRS的发病关键，故交通心肾法为治疗CRS的基本治法。针对心肾两脏不相交通，《伤寒论》载有肾阴虚、心火旺，用黄连阿胶汤;《韩氏医通》载有肾阳虚、心火旺，用交泰丸;《医法圆通》载有肾阳虚、心阳虚，用补坎益离丹;《辨证录》载有肾气虚、心气虚，用心肾两交通汤主之等。其中交泰丸清心降火、温肾助阳、引火归元，与CRS病机相符，是临床治疗中的常用方剂。交泰即天阳地阴之气相交和，既相互对立，又相互依存，交变谐和，生生不息。方由黄连、肉桂二味组成，一寒一热，一阴一阳。肉桂辛热入肾，助肾之气化，蒸腾阴精，上济心火，引火归元;黄连苦寒入心，下交肾水，合调阴阳，能使心肾水火阴阳二气相交。现代药理研究表明，交泰丸显著延长耐缺氧能力下的存活时间，降低血压，增加离体心脏冠脉血流量[8]，提高肾组织超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量及一氧化氮水平，减少肾组织醛糖还原酶活性与基因表达[9]，对心肾功能有保护作用。
在脏腑气化过程中，心肾虽然重要，但与脾、胃、肝、肺之间相互牵制，共同完成阴阳水火的正常运行。清代陈士铎认为交通心肾包括直接和间接两法，前者是从心、肾入手，而后者是从脾、肝、胃入手，以达到交通心肾的目的。朱丹溪《格致余论》也指出，健运脾胃运化“能使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰”。同时病理产物集聚，也可使水火升降受阻，因此，在方药中加入除邪开塞之半夏、菖蒲、远志等也可促进心肾交通。
总之，CRS是慢性心力衰竭终末期主要表现，现代医学尚缺乏有效的治疗手段。心肾不交是发病的核心，水火不济、心肾阳虚、心火独亢、精血不足是主要病机特点，水湿内停是主要病理产物，因此，交通心肾法为防治终末期心衰一种新思路。
参考文献
[1] 吴同玉.心肾相交理论依据及内涵探微[J].中医函授通讯，2000，19(6)：15-16.
[2] 蒋梅先，彭 鹏，唐静芬，等.“心肾同病”等病机与充血性心力衰竭循环激素的关系[J].上海中医药大学学报，2000，14(1)：27-29.
[3] Dries DL， Exner DV， Domanski MJ， et al. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction[J]. J Am Coll Cardiol，
2000，35(3)：681-689.
[4] Hillege HL， Girbes AR， Kam PJ， et al. Renal function， neurohormonal activation， and survival in patients with chronic heart failure[J]. Circulation，2000，102(2)：203-210.
[5] Shlipak MG， Massie BM. The clinical challenge of cardiorenal syndrome[J]. Circulation，2004，110(12)：1514-1517.
[6] Ezekowitz J， McAlister FA， Humphries KH， et al. The association among renal insufficiency， pharmacotherapy， and outcomes in 6，427 patients with heart failure and coronary artery disease[J]. J Am Coll Cardiol，2004，44(8)：1587-1592.
[7] 仲兆杭.西医结合">中西医结合治疗心衰合并肾功能不全50例[J].浙江中西医结合杂志，2003，13(4)：245-246.
[8] 许凤云，孙曙光，苗明三，等.交泰丸对心血管系统的影响[J].河南中医，1992，12(6)：266-268.
[9] 刘慰华，杨 冰，陶 莎，等.复方交泰丸对糖尿病大鼠肾损伤的保护作用及其机制的研究[J].中国药理学通报，2007，23(4)：559-560.