【关键词】 名医经验;李斯文;葛根芩连汤;肠癌;腹泻
导师李斯文教授是云南省名中医、第四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。李师出生于中医世家，自小深受父辈影响，从事中医、西医结合">中西医结合临床工作数十年，谨遵《内经》，推崇仲景，博采众长，经验丰富，临证擅长辨证与辨病相结合，立足中西医双重诊断，谨守病机，审因论治，重视脾胃功能的恢复和重建;对现代肿瘤疾病在改善临床症状、提高生存质量、延长生存期等方面具有较深的研究。结直肠癌患者术后常常因为多种原因出现腹泻，每日数次至数十次，有的患者甚至不能离开卫生间，给患者带来了极大的痛苦，严重影响了患者的生活质量。李师运用葛根芩连汤治疗结直肠癌术后腹泻疗效奇佳，现介绍如下。
1 病因病机
关于肠癌，《景岳全书·积聚》认为“凡脾肾不足、产后虚弱失调之人多有积聚之病”;《外科正宗·脏毒论》则强调“生平性情暴急，纵食膏粱，或兼补术，蕴毒结于脏腑，火热流注肛门，结而为肿”等，从情志、饮食等方面阐明了肠癌的病因病机。
大肠属于阳明经，与肺相表里，“传导之官，变化出焉”;大肠为六腑之一，“六腑者，传化物而不藏”。大肠对水谷的传化，需要不断地受纳、消化、传导和排泄，是个虚实更迭、动而不居的过程，宜通而不宜滞。李师认为，本病的发生多由饮食不节、感受外邪、忧思抑郁、久泻久痢、劳倦体虚、湿毒蕴结等因素引起。寒温失节，或久坐湿地，寒气客于肠内，或饮食不节， 恣食肥甘，醇酒厚味等，损伤脾胃，运化失司，大肠传导功能失常，湿热内生，热毒蕴结，流注大肠，瘀毒结于脏腑，火热注于肛门，结而为癌肿;或因素体正亏，脏腑功能失调，脾气虚弱则运化失调，致湿热邪毒蕴结，浸淫肠道，气滞血瘀，湿毒瘀滞凝结而成肿瘤。
另外，李师认为，生理状态下，脾主运化，胃主受纳，脾胃健旺，则消化吸收功能正常。肠癌患者接受手术及化疗导致脾胃功能失常，“脾失运化”、“中气不足”，脾胃虚弱，不能受纳水谷和运化精微，大肠失去统摄，水谷停滞，清浊不分，混杂而下，而成泄泻。脾喜燥而恶湿，湿邪最能引起泄泻，故有“湿多成五泄”和“无湿不成泻”之说。所谓“泄泻之本，无不由于脾胃，盖胃为水谷之海，而脾主运化，使脾健胃和，则水谷腐化而为气血以行营卫。若饮食失节，寒温不调，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气，不能运化，乃致合污下降，而泄泻作矣”。
2 治法用药
李师认为，结直肠癌术后患者出现腹泻的根本原因在于正气虚弱，脾胃功能衰退，以至于出现脾胃虚弱、脾肾阳虚、气血亏虚、肝脾两虚证候，湿热内蕴、寒湿蕴结、瘀毒内阻、湿瘀互结为其标，总体为本虚标实之证。故治疗以扶正祛邪为原则，重视脾胃功能的恢复和重建，早期偏重于清热利湿、散寒化湿、化瘀解毒、利湿化瘀，后期以益气健脾、健脾补肾、补益气血、滋补肝脾为主。对于较为常见的脾胃虚弱、湿热内蕴型腹泻，李师常以葛根芩连汤为基础方进行治疗。方中君以葛根，大剂量使用黄芩、黄连以为臣。纳少加薏苡仁、厚朴、鸡内金健脾除湿;便脓血者加地榆、槐花、白头翁清热止血;湿盛者加虎杖、马齿苋清热利湿;里急后重者加枳实破气除胀;腹痛者加香附子、瓜蒌皮、延胡索行气止痛;腹泻次数多者加芡实、莲子、罂粟壳利湿止泻;汗出甚者加生晒参、糯稻根、麻黄根、生牡蛎益气健脾止汗。同时应注意饮食、心理及局部清洁护理，注意适度劳逸。
3 典型病例
患者，男，58岁，2008年12月5日初诊。1年前因大便干、带血到某医院行肠镜及病理检查后诊断为结肠腺癌，即行手术切除及化疗(具体用药不详)，此后出现大便频数，近来逐渐加重。刻诊：大便每日30～40次，水泻，腹痛，便随尿出，里急后重，口干苦，口臭，汗出，神疲乏力，少气懒言，体重从65 kg下降至46 kg，纳少，眠差，舌黯红，苔黄腻，脉细数。中医诊断：肠积。证属脾胃虚弱，湿热内蕴。治以益气健脾和胃、清热利湿止泻。方以葛根芩连汤加减：葛根40 g，炒黄芩40 g，炒黄连40 g，厚朴15 g，炒枳实20 g，香附15 g，白芍20 g，延胡索20 g，白头翁30 g，虎杖15 g，炙瓜蒌皮10 g，半枝莲10 g，红藤20 g，鸡内金15 g，木香10 g，甘草5 g。每日1剂，水煎服，6剂。嘱：避风寒，忌劳累，调畅情志;软食，饮食忌生冷、油腻，忌牛羊肉、辛辣香燥之品及发物。2008年12月12日二诊：大便每日20～30次，水泻，腹痛、口干苦减轻，仍便随尿出，里急后重，口臭，汗出，神疲乏力，少气懒言，纳少，眠差，舌黯红，苔黄腻，脉细数。上方去虎杖、炙瓜蒌皮，加芡实20 g、莲子20 g、薏苡仁20 g、罂粟壳6 g以增强健脾止泻之功效，继服6剂。2008年12月19日三诊：大便每日10～20次，腹痛、里急后重、口干苦减轻，口臭消失，汗出减轻，精神好转，纳食增加，睡眠改善，舌黯红，苔黄，脉细数。二诊方加马齿苋30 g以增强清热利湿之功效，继服6剂。2009年1月5日四诊：大便每日10余次，余症改善，仍神疲乏力，舌黯红，苔薄黄，脉细数。三诊方加生晒参20 g、糯稻根30 g、麻黄根12 g、生牡蛎30 g以增强益气健脾止汗之功效，续服7剂。2009年1月23日五诊：大便每日7～8余次，无腹痛，里急后重减轻，口干苦不明显，口臭消失，汗出减少，精神好转，纳食增加，睡眠改善，舌黯红，苔薄黄，脉细。续服四诊方7剂。2009年2月16日六诊：大便每日4～5次，诸症改善，体重增加，舌黯红，苔薄黄，脉细。四诊方减芡实、莲子，加石菖蒲10 g、槐花20 g以增强清热化湿之功，续服7剂。2009年3月13日八诊：大便每日2～3次，病情已好转，体重增加至63 kg，舌黯红，苔薄黄，脉细。续服六诊方10剂以善其后。
4 小结
肠癌患者早期出现腹泻症状较为少见，但在接受手术及放化疗后往往易于并发腹泻症状。其原因多为手术切除大部分肠段后，造成肠道功能改变，肠黏膜损害，肠黏膜吸收面积减少;或因术后因腹腔内脏经受手术处理，植物神经功能发生紊乱，肠胃蠕动失去原有的规律而致腹泻;或手术切除使大肠变短，导致大肠吸收肠内容物水分的功能下降，使腹泻时有发生;或因低位直肠癌手术行保肛时，低位吻合需充分暴露手术视野，充分的扩肛导致括约肌损伤，术后早期短时间肛门括约肌功能尚未恢复，也可致腹泻;或因肠道手术后常规联合应用多种抗生素，使肠道对抗生素敏感的正常菌群受到抑制，某些抗药菌株及有害菌群得以大量繁殖，引起菌群失调;或因大肠癌根治术后均需常规化疗，而这些化疗药物对肠壁可产生直接的毒性作用，干扰肠壁细胞的增殖分化能力，引起肠壁细胞坏死及肠壁广泛炎症，造成吸收障碍等。
葛根芩连汤本为表里双解之剂，“太阳病表未解，医反下之，利遂不止，葛根芩连汤主之”，治疗外感表证未解，热邪入里，身热，下利臭秽，肛门有灼热感，心下痞，胸脘烦热，喘而汗出，口干而渴，苔黄，脉数。清代医家王子接《绛雪园古方选注》云：“其义重在芩、连肃清里热;虽以葛根为君，再为先煎，无非取其通阳明之津;佐以甘草缓阳明之气，使之鼓舞胃气而为承宣苦寒之使。清上则喘定，清下则利止，里热解而邪亦不能留恋于表矣。”程门雪认为：“此乃经腑同治之妙方也。葛根解表，芩、连清里，经腑同调……此利为热毒之利，故本方之芩、连尤为相当……葛根解肌清热，亦在所必用……葛根清热生津，《本经》所载也。”葛根芩连汤所治疗的腹泻，其病位在肠，其病性属热证，是由于湿热导致大肠传导功能失常而发病。其临床表现以汗出、腹泻、口干、苔黄、脉数为特点。治疗的关键是要清除肠内湿热，恢复大肠的正常传导功能。本病以虚为本，以湿热为标，符合葛根芩连汤证。
李师认为，体内湿热之邪旺盛会引起腹泻;清阳下陷，清浊不分也会引起腹泻。其所用葛根芩连汤方中重用葛根为君，甘辛而凉，入脾胃经，既能解表退热，又能升发脾胃清阳之气而治下利;以苦寒之黄连、黄芩为臣，清热燥湿、厚肠止利;加以薏苡仁健脾利水、清热渗湿;甘草甘缓和中，调和诸药，为本方佐使。诸药相配共成清热燥湿、健脾止泻之剂，外疏内清，热利自愈。本案系一结肠癌患者术后所致一系列肠道刺激症状，就诊时十分痛苦，经服上方加减，症状得以控制，生活质量提高，体重恢复至术前水平。