作者：王丽娜 ，吴中朝 ，韩颖 ，王欣
【关键词】 针灸疗法;穴位镇痛;分娩痛;综述
分娩痛是指自临产后子宫收缩、胎头下降，促使子宫下段、宫颈管、宫口进行性扩张，子宫肌拉伸、缺血，圆韧带受到强烈牵拉引起的典型内脏痛，这种疼痛在产程中呈进行性加剧，直至胎儿娩出后消失或减轻。在医学疼痛指数中，分娩痛仅次于烧灼伤痛位于第二，这种剧烈的疼痛贯穿了平均历时约12 h的第一产程，给产妇造成了许多心理和生理上的危害，如焦虑、恐惧、子宫收缩不协调、产程延长。
随着产程进展、疼痛加剧，产妇血压升高、呼吸频率增快，过度耗氧，引起胎儿宫内窘迫。因此，为了提高围产期质量，分娩镇痛日益受到重视。目前西医常用的椎管内阻滞分娩镇痛及药物分娩镇痛在镇痛效果方面得到肯定，但其不良反应也日益显露。以经络理论为指导的穴位镇痛方法近年来逐渐应用于产科临床，其镇痛的有效性和安全性得到了产科医师、助产士的认可，同时也为广大产妇提供了一种安全有效的镇痛方法。笔者现将近20年来穴位分娩镇痛临床研究进展综述如下。
1 穴位分娩镇痛方法回顾
1.1 单纯针刺
单纯针刺方法用于分娩镇痛在应用穴位的基础上强调了反复行针，施以重刺激手法以期产生强烈的针感，从而加强镇痛效果。黎氏等[1]在针刺镇痛时选用双侧合谷、足三里、三阴交、次髎，有恶心或烦躁不安者加内关，手法以泻为主。针刺开始时以轻、中度刺激30～40 min，待接近活跃期末期，以高强度行针至宫口开全后停刺次髎，其他穴位留针或同时取出。研究结果表明，针感强烈者镇痛效果理想，针刺组镇痛有效率为81.2%。
单纯针刺的介入时机均在活跃期。产程进入活跃期后，先静脉推注镇静药或者静脉输入催产素，然后进行针刺。付氏等[2]将60例足月、单胎、初产妇随机分为观察组和对照组，在产程进入活跃期后，分别给予安定10 mg静推，催产素2.5 IU加入5%葡萄糖注射液静滴，观察组针刺双侧合谷、足三里、三阴交，对照组未做任何镇痛措施，结果显示，应用针刺加少量的镇静药物有良好的镇痛效果。
在相关文献报道中，单纯针刺法亦应用于第二产程，在减轻疼痛的同时可缩短第二产程时间，减少催产素的使用量，有效预防了产后出血。由于第二产程中产妇的体位不便于针刺足三里、三阴交等穴，故第二产程针刺只选取双侧合谷穴[3-4]。
1.2 电针
电针方法可以产生较强的得气感，其镇痛作用接近手法行针。由于针刺分娩镇痛因产程时间而历时较长，故采用电针方法较为方便。常接电针的穴位有合谷、三阴交、神门(耳穴)，但各个研究所用的电针仪、电针频率、刺激时间不一致。刘氏等[5]采用韩氏穴位神经刺激仪(HANS)，频率为2/100 Hz，留针30 min;王氏[6]采用G6805-Ⅱ型电针麻仪，频率与产妇心率一致，间隔10 min，刺激20 min，直至宫口开全;朱氏等[7]采用电针治疗仪(未标明型号)，用间断频率，留针30 min，每2 h治疗1次，直至胎儿娩出。
1.3 穴位注射
常用穴位有次髎、大肠俞、子宫，偶见应用合谷、三阴交，常用注射物有灭菌注射用水、利多卡因、杜冷丁。姚氏等[8]采用穴位注射，其注射部位有：在第5腰椎棘突划一纵行中线，左右旁开两2 cm为注射点，由此点上下2 cm，亦可单纯向下2 cm，共6点或4点，皮内注射无菌用水0.3 mL。
穴位注射结合了针刺与药物的双重作用，一方面可以阻滞痛觉的神经传导，另一方面可刺激中枢以产生内啡肽，激活内源性镇痛系统，从而起到镇痛作用。其特点是起效快、镇痛效果持续时间较长，腰骶部穴位注射对减轻腰痛效果显著。李氏等[9]对观察组70例产妇采用次髎、子宫穴位注射1%利多卡因注射液，与无镇痛组60例产妇对比，结果观察组注药1次55例，注药2次15例，平均起效时间3 min，平均维持时间2 h。观察组镇痛总有效率为100%。
穴位注射药物时会出现一些用药后不良反应，如合谷注射少量杜冷丁后1 h有个别产妇出现轻度嗜睡[10]。
1.4 穴位经皮电刺激
穴位经皮电刺激使用方便、无创伤，目前产科临床中多将其与药物、麻醉镇痛联合使用。研究表明，当给予体表电刺激时，体内可产生内源性镇痛物质，且不同参数的穴位电刺激可促使中枢神经系统释放不同的内源性阿片肽，低频电刺激促使内啡肽和脑啡肽释放，高频电刺激促使强啡肽释放，当上述2种频率交替刺激时，3种阿片肽同时释放，加强镇痛效果[11]。经皮穴位电刺激方法主要有2种：①应用韩氏穴位神经刺激仪。将一对电极贴片对称贴于夹脊穴(对应脊柱T10～L3，旁开3 cm)，另一对电极贴片贴于次髎(对应脊柱S2～S4，旁开3 cm)，刺激参数为2/100 Hz疏密波，刺激强度14～30 mA，每小时刺激1次，每次30 min。②应用G-6805-2A电针仪。将电极板贴于双侧合谷、内关、三阴交、太冲，每30 min更换1次治疗频率，刺激强度以产妇能耐受为原则[12-13]。此外，苏氏等[14]将韩氏穴位神经刺激仪纽扣式皮肤电极一对置于双侧合谷，另一对置于至阳和脊中，刺激参数为2/100 Hz疏密波，刺激强度以产妇能耐受为度，每小时刺激1次，每次30 min。这种经皮电刺激方法临床鲜见应用。
1.5 耳穴疗法
耳穴疗法用于分娩镇痛不受产妇体位影响，利于镇痛期间产妇活动，其镇静效果较好，有些产妇在刺激耳穴后有安静、嗜睡的反应，但还能清醒合作，总产程无异常。主要方法有：耳穴压豆、毫针刺激、电针刺激。张氏等[15]将88例足月妊娠，单活胎产妇随机分为试验组和对照组(各44例)，2组在开始时均施以精神预防镇痛方法，试验组行耳穴压豆，取子宫、神门、皮质下、内分泌、交感，嘱产妇反复自行按压，观察者每10 min协助按压1次，直至分娩结束，采用世界卫生组织疼痛分级标准评价镇痛效果，结果试验组疼痛降低程度与对照组有统计学意义(P&<0.05)。
张氏等[16]将68例足月初产妇随机分为试验组68例，对照组60例，试验组针刺子宫、神门、交感、内分泌，进针得气后行补法，留针20～30 min，每5 min行针1次，对照组不采取任何镇痛方法，结果针刺30 min后试验组与对照组疼痛降低程度差异有统计学意义(P&<0.05)。此外，以神门、子宫为主穴的电针刺激方法也取得了良好的镇痛效果[17]。
1.6 联合镇痛法
联合镇痛法是指以穴位镇痛为主将两种或两种以上的镇痛方法用于分娩镇痛。从我们检索到的现有文献报道中可见，联合镇痛方法应用较少，并且联合应用方法不尽相同。已检索到的4篇关于穴位镇痛方法联合应用的文献中有应用耳穴刺激及次髎穴位注射1篇、穴位注射与HANS联合应用1篇、穴位注射与心理疗法联合应用1篇、针药复合镇痛1篇。镇痛方法的联合应用增强了镇痛效果，同时也具备与单一方法同样的安全性，因此，联合镇痛方法有待进一步研究，为产科临床提供有效的镇痛方案。
金氏等[18]对462例正常足月初产妇临产后分别采用了针刺、镇痛药、磁疗和耳穴贴压、经皮神经电刺激(TENS)、二氢埃托啡针药复合等镇痛方法，并以产时宫内压力、外周血β-内啡肽含量的变化为指标和健康人模拟产痛、针药镇痛之体感诱发电位实验探讨其镇痛效应，结果显示，针药复合镇痛法有效率高达97.5%，母婴安全，且无并发症。该研究的实验部分也表明，针药结合能缓解子宫高张状态，协调子宫收缩，提高痛阈，提高对宫缩疼痛的耐受性。白氏等[19]将足月初产妇随机分为4组：A组为穴位注射加HANS;B组为HANS;C组为穴位注射;D组为安慰组。结果显示，A组VAS评分与C、D组比较差异有统计学意义(P&<0.01)，与B组比较差异有统计学意义(P&<0.05)。这表明，穴位注射加HANS仪不仅镇痛效果好且维持时间长，增强了镇痛效果。
1.7 其他方法
在查阅到的穴位分娩镇痛文献中，尚有报道用头皮针、穴位按摩方法镇痛，这些方法均取得良好镇痛效果，对母婴无不良影响，但关于这些镇痛方法报道仅见2篇，有待进一步研究。
廖氏等[20]将100例产妇随机分为镇痛组(50例)和对照组(50例)，镇痛组以肾俞、志室、次髎、阿是穴等穴为主采用按摩方法，同时结合导乐陪伴;对照组仅采用导乐陪伴。结果2组产妇疼痛缓解率差异有统计学意义(P&<0.05)，镇痛组活跃期较对照组明显缩短(P&<0.05)，镇痛组自然分娩率也明显高于对照组(P&<0.05)。薄氏等[21]将70例足月、单胎、初产妇随机分为头针组(针刺头部生殖区)和对照组(未做任何处理)，结果2组产痛差异有统计学意义(P&<0.01)，表明头针在分娩中有良好的镇痛作用，且对母婴无不良影响。
2 分析
2.1 分娩镇痛选穴基本情况与特点
选穴基本情况：以“穴位”、“分娩痛”、“针刺”为关键词在CNKI、万方数据库中检索到1994-2009年之间文献42篇，涉及镇痛的穴位包括了体穴、耳穴、头皮针治疗区。镇痛的体穴有24个，分别分布在手阳明大肠经(合谷)、手太阳小肠经(后溪)、手太阴肺经(列缺)、手厥阴心包经(内关)、足阳明胃经(足三里)、足太阳膀胱经(上髎、次髎、大肠俞、关元俞、肾俞、志室、承山、昆仑)、足少阳胆经(阳陵泉、足临泣)、足太阴脾经(三阴交、阴陵泉)、足厥阴肝经(太冲)、任脉(中极、关元、曲骨、会阴)、督脉(百会)，另有经外奇穴子宫。耳穴主要有：神门、子宫、交感、内分泌、皮质下。头皮针治疗区选用头部生殖区。
以上穴位中按使用频次排序依次为：合谷21次、三阴交18次、足三里10次、次髎7次、耳神门4次、耳穴子宫4次、太冲3次、大肠俞2次、子宫2次;其余穴位仅出现1次。
选穴特点：①突出分娩镇痛中穴位的特殊治疗作用。从以上统计数据可以看出，穴位分娩镇痛的选穴数量虽多，但使用频率高的穴位比较集中。多数研究选用了合谷、三阴交、足三里或者以这3个穴位为主穴，其使用频率高达21次，显示出合谷、三阴交、足三里在穴位分娩镇痛中较为重要的地位，也说明此三穴镇痛效果肯定。腰骶部与小腹部穴位共10个，其使用数量最多，如上髎、次髎、大肠俞、关元、中极、曲骨、会阴等穴，这些穴位以腧穴的局部作用起到了良好的镇痛效果。总之，穴位的选择在分娩镇痛中有重要意义。②体现经络、气血与分娩的密切关系。《经验奇方?卷下》有云：“产以气血为主，气足则易于送胎出门，血足则易于滑胎落地，若忍痛久则伤气而气不足，下水多则伤血而血不足，应补其气血，还其本源，则痛可立减，而胎自顺下，自安于无事矣。”可见，气血的变化对分娩影响较大，而分娩痛作为分娩必经的过程也与气血的变化关系密切，经络又是气血运行的通路，因此提到气血则离不开经络。这一点体现在分娩镇痛中应用的穴位，涉及分娩镇痛的24个穴位广泛分布在11条经络上，这些经络均直接或间接与胞宫有联系，其中又以阳经腧穴和任督二脉腧穴居多，这些穴位的作用主要为行气活血止痛。如合谷行气活血、镇静止痛;足三里针对产时气血耗伤，调补气血;次髎活血止痛，对以腰骶部疼痛为主的实证疼痛效果最优。
2.2 不同穴位刺激方法作用特点
在不同选穴的基础上，不同研究也采用了相应不同穴位刺激方法，目前常用方法有：单纯针刺、电针、穴位注射、经皮穴位电刺激、耳穴贴压、穴位按摩。这些方法的共同作用特点是缓解分娩疼痛，缩短总产程，但不能改变分娩方式提高顺产率，同时对母婴安全无不良影响。不同点：单纯针刺或电针对缓解腹部疼痛效果较好;穴位注射和穴位经皮电刺激对缓解腰骶部疼痛效果较明显;耳穴贴压的镇静效果更明显，贴压后产妇进入较安静状态;穴位按摩可根据产妇个体差异变更不同按摩手法，操作更为简便安全，缓解疼痛的同时给予产妇心理支持，对自然分娩有积极意义[22]。
2.3 与穴位镇痛效果相关因素的分析
研究结果显示，穴位镇痛效果与产妇心理因素、不同镇痛方法、针刺时机有关系。
2.3.1 心理因素 临产时产妇的心理状态对能否自然分娩起着相当重要的作用，由于需要镇痛的多数是初产妇，她们对分娩有恐惧心理，也相对较缺乏分娩知识，长时间的疼痛又会加重焦虑、紧张的心理，对产程进展有负面影响。同时，心理因素对镇痛效果也有一定影响。杨氏等[23]将175例初产妇根据艾森克人格问卷神经质得分，分为稳定型性格、不稳定型性格;根据内外向性格得分，分为外向型性格、内向型性格;根据镇痛前后VAS评分比较，进行统计学分析，研究不同性格心理因素对针刺镇痛效果的影响。结果显示，性格稳定与否对镇痛效果及产妇对镇痛满意程度有显著影响;内外向性格对镇痛效果影响不显著。
2.3.2 不同方法 对比发现，不同方法的镇痛有效率高低不一，有关不同方法的镇痛效果前已详述。总体而言，联合镇痛方法分娩镇痛起效更快、持续时间较长，产妇对镇痛满意度较高。
2.3.3 介入时机 随着宫口扩张，分娩痛呈渐进性加重，不同时期的疼痛程度有很大差别，因此，穴位镇痛介入时机对镇痛效果有一定影响。有研究显示，在第一产程潜伏期对产妇针刺后加贴电极刺激，可以在疼痛指数小于7时有效缓解分娩痛;在第一产程活跃期开始后，疼痛指数大于7或接近8后应考虑改变镇痛模式，如采用针药并用的镇痛方式或药物镇痛[24]。
3 展望
穴位镇痛为产妇提供了一种安全有效的镇痛方法，其在临床分娩镇痛中的作用不可忽视。针药复合镇痛方法是一种较为理想的镇痛方法，其镇痛效果优于单纯穴位镇痛，易于被产妇接受，其新生儿窒息率小于药物镇痛，在减痛的同时极大程度的保障了母婴安全，符合分娩镇痛的要求，这将是未来穴位分娩镇痛的发展方向。但有关穴位分娩镇痛的研究中还存在一些问题，如缺乏大样本量的临床观察、镇痛效果判定标准不统一、严格意义上的随机对照试验较少、关于镇痛过程中的辨证选穴研究较少、镇痛不全等。这些问题使得临床和科研工作难以顺利开展。因此，应用合理的研究方法，结合中医辨证镇痛，以提高镇痛效果作为目标，将是业内日后工作的重点。
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