作者：李文林 程茜，唐于平，段金廒，尚尔鑫，范欣生
【关键词】 半夏;附子;乌头;卡方检验;关联规则;配伍特点
中药十八反是中药配伍禁忌的重要内容，历代本草多有记载。《中华人民共和国药典》历年版本、《中药学》历版教材均采纳了相关内容，规定凡注明“畏、恶、反者”系指一般情况下不宜使用或同用。但中药方剂大辞典中，含有十八反药对的案例颇多，其中半夏配附子和半夏配乌头的方剂最多[1]。前人研究发现，各相反药对的主治病症多不相同，其中乌头配半夏以治疗风寒湿痹及中风瘫痪的案例最多，附子配半夏以治疗伤寒及痰饮的案例最多[1]。已有研究虽然明确了各相反药对各有自己独特的功能与适应证，但大部分忽略了一个非常重要的细节，即十八反药对的破禁应用都是在复方中与其他药并用的，并非单纯药对中的两味药，因此，虽有文献指出十八反药对不是绝对的禁忌，尤其是在宿疾、险症的治疗方面[2]。但由于尚未明确这些药对在复方与其他药物间的配伍关系，因此，在遣方用药方面依然无法明确在何种条件下可应用相关药对。为此，笔者以中医药在线方剂数据库中含有半夏-附子、半夏-乌头的方剂为研究对象，利用基于卡方检验的关联规则方法，从禁忌药对与所在方剂中其他药物之间的配伍关系方面等对十八反药对在方剂中的应用特点进行分析。
1 资料与方法
1.1 数据来源
以中医药在线(www.cintcm.com)方剂数据库中的84 464首方剂为检索对象，在高级检索字段中，以药物组成=半夏and药物组成=(乌头or草乌or川乌or天雄)为检索式，共检索得到所有含有半夏-乌(附)药对的方剂1 048首。
1.2 纳入与排除标准
本次分析对象为同时含有相反药对半夏-乌头、半夏-附子的内服用方剂，因此，将剂型为膏剂、锭剂，或用法为摊贴、敷、擦、涂，或功效为麻醉、令开刀不疼，或主治病症为疮疡肿毒、痈疽、发背、流注、跌打损伤、乳癖、瘰疬、无名肿毒等伤科、外科、眼科等外用方剂进行排除后，共得到内服方剂811首。凡方名相同、方药组成不同的方剂均视为不同方剂。
1.3 数据规范
由于方剂的主治病症历代记载不一，为便于分析，对所得方剂中药物名称及主治病症名称分别以《中华本草》、《中华人民共和国药典》(2005年版)、《中药学》(黄兆胜主编)、《中医内科学》(周仲瑛主编)、《中医儿科学》(汪授传主编)、《中医妇科学》(罗颂平主编)等工具书或教材为依据对相关信息进行了初步规范。其中乌头由于有些方剂中写明川乌，有些写明草乌，有些未注明基源，因此与川乌、草乌未作合并。黑丑与白丑虽同为牵牛子，由于部分方剂中同时含有黑丑与白丑，因此也未作合并。规范后统计发现，全部方剂中共有药味93个，功效分布见表1。
主治病症中，“一切风(无问新久)”与“中风”未作合并，面中风(面若虫行、面上游风、口眼蠕动、口噤不语)、内伤中风、瘫缓诸风、惊风、产后中风、肝脏中风、肺脏中风、卒中诸风、心中风、老人急中风、大人头风、妇人血风、妊娠中风等症状表述中凡有“半身不遂或口眼歪斜或言语不利”等症状者均归并为中风。小儿急慢、惊风归并为“小儿惊风”。痰饮包括痰证(风痰、酒痰、茶痰、食痰、气痰等)及饮证(痰冷澼饮、饮痰癖、悬饮、支饮、溢饮等)。有些病名在现代工具书中找不到对应的病症，如肾厥、奔豚气、痼冷等均保持原症状名，经统计811首方剂中共有主治病(症)145种，其中病症频次超过10次的分布见表2。表1 811首方剂中药物频次及功效分布
1.4 分析方法
本次分析旨在发现与含有半夏-乌头类复方中的最大药物集合与其主治病症的关系，属于关联规则中的高维数据的分析。因为高维数据的分析具有数据挖掘算法的时间复杂度随着维数增长、时间开销呈指数上升的问题，因此，需要采用恰当的特征选择方法以降低数据的维数。为此，本文参考现有文献[3]，首先以基于频繁模式增长算法确定方剂中与半夏-附子、半夏-川乌、半夏-草乌等反药共同存在的最大频繁项集数目为5，然后为了使生成的规则更有效，分析中进一步借鉴文献方法[4]，在结果筛选方面引入了统计学中的卡方检验，以检验关联规则输出的药群和病症之间的独立性。
运用卡方检验的思路是：对于研究对象引进随机变量X和Y。{X=1}表示含有该药群的方剂，{X=2}表示不含该药群的方剂，{Y=1}表示含有主治病症为某一病症的方剂，{Y=2}表示主治病症不是该病症的方剂。问题是要在某水平下检验假设“某药群和某病症是相互独立的”，对计算出的结果和阈值比较，低于该阈值即表明接受该假设，即二者的确是相互独立的，否则表明二者不是相互独立的，即相关。
2 结果
根据卡方表查出独立性置信水平α，将卡方值转化为相关性概率，从统计意义上检验规则关联的可能性。分析中选择置信水平α=0.05，然后以卡方的阈值为7.879为最小阈值下限，即理论上期望关联规则分析输出的结果存在相关的可能性为99.5%。含有半夏-乌头类811首方剂中5味药形成的药群与主治病症的关联关系的分析结果分别见表3～表5。支持度表示药物群与主治病症同时发生的概率。如“半夏、附子、川芎、白芍、甘草→痹证”的支持度13.914%，表示811首方剂中，有112首同时含有上述药群的组合其主治病症为痹证。置信度反映了该关联规则在前提成立的条件下可实现的概率情况，其中置信度1表示方剂中出现该药群时，含有该药群的复方可以用于治疗该病症的可能性，如“半夏、附子、川芎、白芍、甘草→痹证”的药群置信度为62.5%，表示811首复方中，含有上述药群的复方中有62.5%的处方可以用于治疗痹证。同理，置信度2表示方剂用于治疗该病症的药群出现的可能性，如“半夏、附子、川芎、白芍、甘草→痹证”的置信度为18.519%，表示811首复方中，用于治疗痹证的复方中有18.519%的复方含有上述药群。表3 含有半夏与附子的药群组合与主治病症的关联关系表4 811首方剂中含有川乌与半夏的药群组合与主治病症的关联关系表5 811首方剂中含有草乌-半夏的药群组合与主治病症的关联关系
3 分析
乌、附基源相同，乃辛热大毒之品。皆有祛风除湿、温经止痛之功，但由于药用部位不同，乌头祛风通痹之力较附子为胜，补火祛寒之力不及附子。至于草乌，正如《本草纲目》所云：“乃至毒之药，非若川乌头、附子人所栽种，加以酿制、杀其毒性之比，自非风顽急疾，不可轻投。”由于同质异性，附子在临床上较乌头应用更为广泛，如《伤寒蕴要》言其“乃阴证要药”;《本草汇言》云“回阳气，散阴寒，逐冷痰，通关节之猛药也”;《本草经读》更称其“为回阳救逆第一品药”，凡“因寒湿而病者，无有不宜”。《本草正义》谓“其性善走，故为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腑，果有真寒，无不可治”[5]。
半夏也是辛温有毒之品，文献记载，其主治范围也广至内外妇儿各科临床。如《神农本草经》记载其“伤寒寒热，心下坚，下气，喉咽肿痛，头眩胸胀，咳逆，肠鸣，止汗”。《名医别录》则称半夏“消心腹胸膈痰热满结，咳嗽上气，心下急痛坚痞，时气呕逆;消痈肿，堕胎，疗痿黄，悦泽面目。生令人吐，熟令人下”。《医学启源》云：“治寒痰及形寒饮冷伤肺而咳，大和胃气，除胃寒，进饮食。治太阳痰厥头痛，非此不能除。”《本草纲目》称其“治腹胀，目不得瞑，白浊，梦遗，带下”。
与历代文献中半夏、乌头、附子等药物广泛的功效分布一致，本次对含有半夏、乌头类的内服方药与主治病症的分析结果显示，半夏-乌头类配伍，在古代方剂中几乎可用于内、妇、男、儿等多种病症的治疗，其中尤以中风、痰饮、痹证为多。
从药物频次及功效分布的统计结果来看，811首内服方药中，化痰药、温里药、平肝熄风、补气药、祛散风寒药所占比重较大。而基于频繁模式增长算法的关联规则分析结果也显示，复方中与半夏-乌头(附子)同时出现的药群虽都含有化痰药与平肝熄风药，但在组合差异上，附子多与补益药配伍，而乌头则多与疏风散寒药组合。如在与中风病证的关联关系中，含有附子的5条规则中，每一规则都属于化痰药(半夏、天南星)、理中助阳药(附子)、平肝熄风药(僵蚕、白附子、天麻)与补益药(人参、黄芪、甘草)的组合。在与痰饮证的9条关联关系中，温中药附子、干姜与化痰药半夏多也与补益药(人参、黄芪、甘草)或利水渗湿药(茯苓)、理气活血药(白芍、陈皮)等形成配伍关系。而与在川(草)乌与中风的19条规则中，除了祛风除湿药乌头(川乌、草乌)、化痰药(半夏、天南星)及平肝熄风药(僵蚕、白附子)之外，疏散风寒药(白芷、细辛、麻黄)及活血理气药(川芎、白芍、木香)也常在配伍中出现。这种配伍特点在痹证的关联规则结果中也有所体现，如川乌、草乌、半夏与温中药肉桂及疏风药麻黄、天麻的组合;或与疏风药白芷、细辛的组合。说明川(草)乌与附子虽都可与化痰药(半夏、天南星)、平肝熄风药(僵蚕、白附子)等配伍用于寒痰、冷饮所致的多种病症，但附子与半夏同时偏于与温里助阳药相配，而川(草)乌与半夏则偏于同时与疏风散寒药组合，与临床“附子逐寒，乌头祛风”之说较为吻合。
4 讨论
药物之间通过配伍，相互制约、相互辅助而发挥增强疗效、减少不良反应的治疗效果，是中医临床用药的一个特点。川(草)乌、附子、半夏虽俱为有毒之品，尤其川(草)乌、附子乃辛热大毒之品，但上述药物在方剂中通过与不同药物配伍，却可广泛应用于内、妇、儿、外科等多种疾病的治疗，其中典型的如草乌配伍麻黄用于宣散风寒;配五灵脂用于温经活络，配威灵仙用于风寒湿痹;配伍人参用于温阳益气;配伍茯苓用于利水消肿[6]。附子配干姜、炙甘草回阳救逆，配人参益气固脱，配黄芪益气固卫，配白术温经散寒祛湿等[7]。半夏的功效更广，在不同配伍环境下，其功效可广至化痰止咳、消痞除满、通痹止痛、和胃安神、涤痰利咽、健脾益气、辛温布津、解毒散结、润肠通便、化痰止眩等各个方面[8]。
但乌头、附子与半夏在现代临床是否能够配伍应用，一直存在争议。十八反药对中明确提出乌头反半夏，但历代文献中仅《本经逢原》一书附子条下有“反半夏”记载，其余许多重要的本草对附子都未提相反者。因此，现有文献认为，附子反半夏说源于《神农本草经》的乌头反半夏之说[9]，因为附子来源于乌头的子根，既然乌头反半夏，附子与半夏相反似乎成立，这种推理逻辑上成立，但与历史事实是否相符?一部分医家根据古代“十八反”，认为半夏、附子相反而不能配伍应用，如近代名医张锡钝曾明确指出“附子乌头天雄皆反半夏”。但另一部分医家却主张可以配伍使用，其依据是《金匮要略》附子粳米汤中附子与半夏配伍用于元阳不足、寒浊内盛、痰湿内蕴、胃气不和的典型配伍，后代医家在熟谙《伤寒论》的基础上，对张仲景用附子的经验加以总结和发挥，已成为一些著名医家治疗危急重症和疑难杂症的常用药。
尽管如此，与方剂数据库中仅含有乌头、附子而不含有半夏的8 443首复方，及仅含有半夏而不含川(草)乌、附子的5 956首复方相比，反药乌头、附子与半夏在复方中共存的复方只有811首，提示反药的配伍使用虽是历史事实，但也确实并不是一种主流应用，说明作为一种禁忌，反药配伍对历代临床还是有一定的警示作用。因此，尽管本文从数据挖掘的角度对乌头、附子与半夏同用的内服方药的药群组合与主治病症的关联关系进行了分析，但仅有基于历史数据的理论推测是不够的，进一步基于现代临床与实验的科学求证是必经之路，乌头、附子与半夏临床应用的配伍规律尚有待进一步研究。
参考文献
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