【关键词】 脑外伤;精神障碍;礞石滚痰丸
脑外伤所致精神障碍是指颅脑遭受直接或间接外伤而造成脑组织损伤所致精神障碍，其中躁狂型精神障碍占有相当大的比重。脑外伤患者出现狂躁症状时，可引起肌肉紧张收缩、血压升高，导致受损脑组织水肿加重，颅内压升高，致使病情恶化。目前临床治疗多使用镇静药物控制躁狂发作，但镇静药物对于某些本身存在或有可能发展成呼吸抑制的患者有呼吸抑制作用，故寻求更为有效的治疗药物成为临床亟待解决的问题。2005年9月-2009年11月，笔者采用礞石滚痰丸对脑外伤并发狂躁型精神障碍患者进行了临床观察，现总结报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
229例为2005年9月-2009年11月本院西医结合">中西医结合科收治的各类型脑外伤意识恢复期并发狂躁型精神障碍患者。用随机数字表法，按入院顺序随机分为2组。治疗组117例，男89例，女28例;平均年龄(39.01±12.00)岁;损伤原因：车祸67例、
基金项目：湖南省卫生厅中医药科研基金(2009109)
通讯作者：罗杰坤，Tel：0731-84327213，E-mail：luojk4314131 @163.com
坠跌伤34例、其他16例。对照组112例，男83例，女29例;平均年龄(40.23±9.08)岁;损伤原因：车祸61例、坠跌伤31例、其他20例。依据入院时CT扫描和开颅手术所见，治疗组患者中双侧或单侧脑挫裂伤35例(额叶6例、颞叶8例、额颞叶21例)，额颞叶硬膜外血肿26例，额颞叶硬膜下血肿20例，额颞硬膜外血肿合并额颞叶挫裂伤23例，脑干损伤6例，蛛网膜下腔出血7例;行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术者69例。对照组患者中双侧或单侧脑挫裂伤32例(额叶7例、颞叶8例、额颞叶17例)，额颞叶硬膜外血肿28例，额颞叶硬膜下血肿15例，额颞叶硬膜外血肿合并额颞叶挫裂伤25例，脑干损伤7例，蛛网膜下腔出血5例;行开颅血肿清除术+去骨瓣减压术者68例。2组患者在性别、年龄、损伤原因、颅脑损伤及手术情况等方面经统计学处理，差异无统计学意义(P&>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入标准
①有头部外伤病史。②在病情稳定并恢复、意识开始清晰1周内出现狂躁型精神障碍，表现为以下全部或者部分主要症状的患者，如情感不协调、烦躁不安、思维散漫、自控能力下降、易激惹、兴奋多语、行为冲动、伤人毁物、不配合或拒绝治疗，或安静时受轻微刺激就表现为躁动不安等;常伴有失眠、昼夜颠倒、大便干结，舌红，苔黄厚或腻，脉滑或滑数。③头部CT或MRI确定颅脑损伤，特别是额叶、颞叶的挫裂伤、出血或直接损伤或受压征象。
1.3 排除标准
①合并有其他严重躯体性疾病、中毒或有代谢障碍史患者;②既往有脑卒中史及再发脑外伤患者;③有精神疾病或精神疾病家族史、智能障碍史患者;④脑外伤后持续昏迷或植物状态患者。
1.4 治疗方法
所有患者均予以西医常规治疗，包括脱水、抗感染、扩血管、钙通道阻滞剂、神经营养和脑保护剂及高压氧等。
对照组予氯丙嗪治疗，100 mg/次，2次/d，口服或鼻饲。不能配合口服或鼻饲者，可先肌注或静注氯丙嗪50～100 mg/次，后可改为口服，疗程为1周。
治疗组在对照组治疗基础上加用礞石滚痰丸。药物组成：青礞石(火硝，煅)20 g，大黄(后下)10 g，黄芩15 g，沉香6 g。每日1剂，水煎分2次服，疗程为1周。
1.5 评定标准
根据临床症状及倍克-拉范森躁狂量表(Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale，BRMS)[1]进行评定。痊愈：精神症状基本消失，社会及家庭生活适应，夜间睡眠如常，BRMS&<12分;显效：按医嘱服药，配合治疗，躁动不安及打人毁物现象基本消失，夜间睡眠改善，社会功能恢复良好，家庭生活适应良好，情绪波动较少出现，BRMS评分下降60%以上;有效：配合治疗，基本适应社会及家庭生活，虽仍有躁狂症状发作，但间歇时间延长，精神症状减轻，发作时加用安定类药物有效，BRMS评分下降40%～60%;无效：精神症状无明显改善，甚至仍有所加重，BRMS评分下降低于40%甚至增加。
1.6 统计学方法
采用SPSS16.0统计分析软件进行计算，治疗前后BRMS评分比较用配对t检验，组间比较用成组t检验，总有效率和治愈率比较用χ2检验。
2 结果
经治疗，治疗组总有效率达96.6%，对照组为88.4%，2组比较差异有统计学意义(χ2=5.583，P&<0.05);治疗组痊愈率为76.1%，对照组为59.8%，2组比较差异有统计学意义(χ2=6.956，P&<0.01)。2组疗效详见表1，治疗前后2组BRMS评分变化见表2。表1 2组脑外伤并发躁狂型精神障碍患者临床疗效比较(例)注：与对照组比较，*P&<0.05，**P&<0.01 表2 2组脑外伤并发躁狂型精神障碍患者治疗前后BRMS评分比较
3 讨论
现代研究表明，脑组织损伤后的出血、水肿、缺血、缺氧、坏死、颅压升高等一系列继发性病理改变，导致与精神活动密切相关的神经细胞产生一系列生化、循环及电生理的改变，主要是损伤部位去甲肾上腺素和多巴胺含量明显增高，及5-羟色胺、乙酰胆碱和γ-氨基丁酸分泌不足，从而发生躁狂型精神障碍。
颅脑外伤，损及脑络，血溢脉外，离经之血与痰浊互结，瘀滞脑府，瘀久化热，热极化火，痰火壅盛，清窍受扰，则狂暴不休。文中所用礞石滚痰丸又称沉香滚痰丸，源自元代王隐君的《养生主论》，具有逐痰降火、泻浊祛瘀之效，能使元神之府清利，大脑功能渐复而躁狂症状消减。方中青礞石辛寒而燥、下气除痰、泻浊逐瘀，兼之与硝同煅，攻逐下行之性尤强，能清除陈积伏匿之痰瘀，且有平惊悸作用，《本草纲目》记载礞石“治积痰惊痫……治惊利痰”;大黄苦寒沉降，归心经，为“一窍通诸窍皆通，大关通而百关皆通”之要药，能活血祛瘀、涤积除陈、引热下行;黄芩苦寒，清热逐瘀;沉香降逆下气，而导诸药下行。四药配伍，能泻火逐痰祛瘀，而达清心醒神之效。现代药理研究表明，大黄可有效减轻脑充血及水肿[2]，改善脑组织缺氧，影响脑内胆碱能系统的功能[3]。黄芩的主要有效成分黄芩苷具有增加脑组织γ-氨基丁酸含量、抑制兴奋性氨基酸大量释放[4]、减轻脑损伤继发脑水肿、清除自由基、保护脑神经细胞的作用[5]。
临床观察结果显示，治疗1周后2组均能有效改善脑外伤患者的躁狂症状，治疗组优于对照组，尤以痊愈率明显高于对照组。说明在西药常规治疗基础上，加服礞石滚痰丸较单独使用氯丙嗪控制躁狂症状更为有效。
参考文献
[1] 王亚婷.脑卒中继发躁狂型情感性精神障碍25例临床分析[J].实用医技杂志，2007，14(21)：2851-2852.
[2] 唐宇平，蔡定芳，刘 军，等.大黄改善急性脑出血大鼠血脑屏障损伤的水通道蛋白-4机理研究[J].中国中西医结合杂志，2006，26(2)：152-156.
[3] 张秋菊，张长伟，汪 骏，等.大黄水提物的促智作用研究[J].中药材， 2001，24(10)：728-730.
[4] 颜晓华，杨于嘉，刘 苡.黄芩甙对新生鼠脑血肿继发脑水肿的治疗研究[J].小儿急救医学，2004，11(4)：221-223.
[5] 韩喻美，李健勇，晏金平.黄芩甙类对大鼠培养脑切片上谷氨酸递质释放的影响[J].江西医学院学报，1995，35(3)：5-7.