中医药治疗银屑病合并肾脏损害3例

【关键词】 银屑病;肾脏损害;中医疗法

银屑病是多基因遗传背景下、多环境因素刺激所诱导的以T细胞功能紊乱为主的免疫性疾病。有资料表明，与银屑病相关的疾病主要有高血压、乙型肝炎、风湿性关节炎、慢性支气管炎、缺铁性贫血等[1]。近年来，对银屑病伴发肾脏损害的报道也日渐增多，但其与肾脏病变的关系目前尚无定论。笔者近来连续收治了3例银屑病伴发肾脏损害的患者，其中2例经肾活检证实其肾脏病变，1例为药物所致肾脏损害，经中医药治疗收到较好的疗效，现报道如下。

　　1 病例摘要

　　案例1：患者，男，48岁，因全身皮肤散在红疹、鳞屑15年，加重伴双下肢水肿1年于2009年2月5日收入院。患者自1994年起间断出现皮肤散在红疹，受凉或情绪紧张则症状加重，曾予中药泡浴等治疗。1年前出现双下肢水肿，皮疹加重，查24 h尿蛋白定量为7.16 g，血白蛋白24.6 g/L，血肌酐115.8 μmol/L，肾活检示“膜性肾病”，予泼尼松60 mg/d及雷公藤多苷片等治疗后尿蛋白转阴。1个月前查血肌酐159.8 μmol/L，自觉腹胀、不思饮食。中医诊断：水肿，白疕。西医诊断：①肾病综合征、膜性肾病、慢性肾功能不全(CKD) 3期;②银屑病。查肝功能、腹部B超等未见异常，继续予泼尼松12.5 mg/d及雷公藤多甙片治疗，同时加用中药补肾活血、渗利湿浊方(生黄芪30 g，党参15 g，白术10 g，山药10 g，郁金10 g，泽泻15 g，川芎10 g，牛膝15 g，蜀羊泉30 g，六月雪30 g，杜仲20 g，续断20 g，制大黄6 g，石韦15 g)。1个月后复查血肌酐111.4 μmol/L，半年后随访，复查24 h尿蛋白定量1.2 g，血肌酐103 μmol/L，皮疹、水肿未再发。

　　案例2：患者，男，52岁，因皮肤散在红疹、鳞屑10个月，双下肢水肿1个月于2009年3月2日收入院。患者2008年5月出现皮肤散在红疹，少许脱屑，拟诊“银屑病”，予依巴斯汀及中药等治疗。1个月前无明显诱因出现双下肢水肿，皮屑增多，入院后查：尿蛋白(Pro)(+++)，尿隐血(BLD)(+++)，红细胞(RBC)13/μL;24 h尿蛋白定量9.15 g;血白蛋白21.5 g/L;肝肾功能正常;肾活检示“轻度系膜增生性肾炎”。中医诊断：水肿，白疕。西医诊断：①肾病综合征、系膜增生性肾炎;②银屑病。予中药益肾清利、凉血祛风方[生黄芪20 g，生薏苡仁15 g，山药15 g，续断15 g，桑寄生15 g，泽兰15 g，泽泻15 g，车前子(包)20 g，石韦15 g，制僵蚕15 g，荆芥10 g，防风10 g，白茅根20 g，生地黄15 g，当归15 g，牡丹皮10 g，丹参10 g，水煎服，每日1剂]，以及泼尼松60 mg/d、环磷酰胺(1.0 g/月)等治疗，2周后皮疹明显减轻，水肿消退，复查：Pro(++)，BLD(+)， RBC 11/μL，24 h尿蛋白定量8.2 g，血白蛋白23.6 g/L。出院后继续中药调治，激素缓慢撤减，环磷酰胺总量用达8.0 g后停药。1年后随访，Pro阴性，皮疹未再复发。

　　案例3：患者，男，51岁，有银屑病病史20余年，皮疹反复发作，症状严重时主要以外用药治疗。2009年1月初因“皮肤红疹伴脱屑、瘙痒加重10 d”在外院予阿魏A胶囊、酮替芬等口服，其间出现双下肢水肿，伴胃纳不振，查：Pro(++)，BLD(+++)， RBC 482/μL，血肌酐214.5 μmol/L，于2009年1月22日入院。中医诊断：肾劳，白疕。西医诊断：①急性肾功能衰竭、药物性肾损害;②银屑病。治疗上停银屑病用药，予利尿消肿、维持水电解质酸碱平衡等处理，以及中药凉血解毒、活血泄浊方(制苍术15 g，生薏苡仁20 g，茯苓15 g，白花蛇舌草15 g，半枝莲15 g，莪术15 g，牡丹皮15 g，丹参15 g，制僵蚕12 g，蝉蜕5 g，红花6 g，赤芍15 g，制大黄15 g，土茯苓15 g，小蓟15 g，沙参10 g，石斛15 g，水煎服，每日1剂)。治疗后患者水肿渐消退，复查尿常规：Pro(-)，BLD(+)，RBC 22/μL;血肌酐118 μmol/L。

　　2 讨论

　　银屑病患者伴肾脏损害临床表现以肾病综合征、慢性肾炎及肾小管功能受损为主，随着疾病的发生发展可出现肾功能损害，终末期肾衰患者中银屑病占0.85%[2]。通常肾脏病发生在银屑病病程多年以后，其病情严重程度大多与病程长短、皮损面积具有一定相关性，并可随皮损的改善而好转。病理改变以IgA肾病及膜性肾病为多，也有系膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化，新月体肾炎、淀粉样变等的报道[3]。可能的发病机制有下述两方面：①免疫因素所介导。银屑病患者血清免疫复合物增高，补体C3下降，免疫复合物沉积在肾脏及皮损处。如果IgA免疫复合物沉积在肾小球系膜区，则引起IgA肾病。此外，细胞免疫功能障碍，特别是T细胞亚群的功能系乱也是导致本病发生的重要因素。②药物导致肾脏损害。银屑病患者常服用类固醇抗炎药、环孢素A等药物，可出现药物性肾脏损害，如肾小管损伤、肾间质纤维化等。

　　关于诊断，有人提出以下诊断条件：①先有银屑病史;②后出现肾脏损害表现，如浮肿、蛋白尿、血尿、肾功能损害等;③银屑病与肾脏病存在消长一致性;④排除原发或其他继发性肾病，如系统性红斑狼疮、糖尿病肾病、乙肝相关性肾炎[2]。

　　治疗上，大部分患者对激素及环磷酰胺治疗反应良好，一般根据肾脏病变临床与病理表现确定药物具体使用方法。终末期肾病患者则采用肾脏替代治疗，有人观察无论是接受血液透析、或连续性非卧床性腹膜透析、或肾移植，患者均不再出现银屑病症状，这可能与透析时免疫功能低下及肾移植术后使用免疫抑制剂有关[2]。对于银屑病药物相关性肾损害，除停用导致肾脏损害的治疗银屑病相关药物外，利尿消肿、内环境稳定等对症治疗非常重要。对于银屑病的皮肤损害，严重者可使用皮质类固醇激素或免疫抑制剂(如甲氨蝶呤、环孢素A、FK506等)，合并感染者应用抗生素。上述药物不但有利于银屑病皮疹的控制，对银屑病所伴发的肾脏病变的治疗也十分有益。

　　中医称银屑病为“白疕”、“松皮癣”、“干癣”及“白壳”。其病因病机较为复杂，外感六淫、情志及饮食内伤是主要病因，是由风、寒、湿、热、燥、毒之邪侵袭肌肤，伏于血分;或素体血热，复加饮食不节、情志失调，最终化热化燥，伏于血分，外灼肌肤而发病。若风热相煽，或风湿兼夹，可酿生湿热，以致脾不升清，肾失封藏，精微下注而为蛋白尿;湿热留恋不去，耗伤正气，可致肾气衰微，湿浊内生。久病必瘀，血瘀肾络，则病情迁延难愈。因此，肾精亏虚、血瘀燥热是银屑病的主要病机环节，湿热浊毒则是病变累及肾脏的重要病理因素。治疗上，对于银屑病多数学者主张从血分论治(包括血瘀、血虚、血热、血燥)，亦有从外感六淫辨证(包括风寒、风燥、湿邪、毒邪等)及脏腑辨证(肝、肺、脾肾)等，以清热解毒、凉血活血为治则，配以养血、祛风、润燥等，常用药有黄芩、黄柏、生地黄、赤芍、土茯苓、金银花、防风、蝉蜕、川芎、陈皮、麦冬、天冬、石斛、玉竹等。伴肾脏损害者治疗则以益肾清利、活血解毒、凉血祛风等为主，药用生黄芪、党参、杜仲、续断、石韦、泽兰、丹参、土茯苓、金银花、生地黄、赤芍、防风、蝉蜕等。

　　本组病例均为中年男性，2例表现为肾病综合征(病理表现为膜性肾病与系膜增生性肾炎)，1例为急性肾衰竭，其肾脏损害均发生于银屑病之后(15、1、20年)，与文献报道相符。阿魏A是常用于银屑病治疗的药物之一，它有助于缓解症状，但应注意掌握好适应证，警惕可能出现的肝肾功能损害、脂质代谢紊乱及畸胎等不良反应，案例3在治疗中所出现的肾功能障碍即与该药物有关。上述3个案例在明确诊断的基础上均采用了中药治疗，笔者体会，银屑病合并肾脏损害中医治疗应重视辨证，同时抓住“肾虚”、“瘀热”、“湿浊”等特点，治疗后患者蛋白尿、肾功能及临床症状均获得好转。

参考文献