脑血辨证之脑病证候与头风病证候对比浅析

【摘要】 ：目的 研究脑血辨证之脑病证候对头风病证候的适用性。方法 采用统一的诊断标准，对每一入选病例根据脑病证候诊断标准和头风病证候诊断标准进行双重证候判别，并作配对分证，将配对分证结果列成双向无序R×C表，应用拟合优度χ2统计量进行独立性检验；应用KAPPA检验检验两种诊断标准的一致性，并计算证候符合率及灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、似然比、符合率、正确诊断指数。结果 两种辨证方法在证候分布方面互相独立，脑病证候与病情缓急、发病诱因、不良生活习惯、情志刺激、西医诊断病种具有明显的相关性。正确诊断指数为0.373 1。Kappa值为0.396 0。结论 脑血辨证之脑病证候对头风病具有较好的适用性。脑病证候的分类建立于新病因理论的基础上，更加符合现代头风病病因病机的特点，具有较大的理论意义和实践价值，有利于头风病的辨证治疗。并且，脑血辨证规范化强，辨证思路清晰，易于掌握，错诊率低。

【关键词】 脑血辨证　头风病　证候　适用性

　　　Abstract：Objective To research in the serviceability of the brain illness syndrome of the brain blood syndrome differentiation to the Toufeng syndrome in TCM. Method Using the unified diagnosis standard， to analyze the dual syndromes of each selected case of illness according to the diagnosis standards of the brain illness syndrome and Toufeng syndrome in TCM and to make matches. By tabling the matched results in disorderly tow-direction R×C to checkout the independences of them using the statistic goodness of fit χ2， and to examine the coherence of two kinds of diagnosis standards using KAPPA. And the coincidence rate， the meter sensitivity， the peculiarity， the false negative rate， the false positive rate， the likelihood ratio， the correct diagnosis index were calculated. Result Two dialectical methods were mutually independent in the syndrome distribution. Brain illness syndrome was obviously connected with the condition emergency， disease causes， bad habits and customs， the sentiment stimulation， and western medicine diagnose. The correct diagnosis index was 0.373 1 and the Kappa was 0.396 0. Conclusion The brain illness syndrome of the brain blood syndrome differentiation has a good serviceability to Toufeng syndrome in TCM. Furthermore， the classification of brain disease， which is established on the new theory of etiology， more conforms to the characters of the disease cause and pathogenesis of Toufeng syndrome in TCM， and has a great theoretical significance and practical value. It is advantageous to the treatment differentiation based on syndrome of Toufeng syndrome. And moreover， the brain blood syndrome differentiation is more standardized with clear thought and easy to grasp， and makes a lower rate of wrong diagnosis.

　　Key words：brain blood syndrome differentiation；Toufeng syndrome；syndrome；serviceability

　 脑血辨证是王新陆教授针对中医脑病所提出的一种新的辨证方法[1]。该方法的提出为脑病的临床证治和研究奠定了理论基础，对中医脑病学的发展具有深远的指导意义。本研究通过脑血辨证之脑病证候与头风病证候的对比分析，试图验证脑血辨证之脑病证候对头风病的临床应用价值，现报道如下。

　　1 研究资料

　 所有病例共计310例，均为门诊病例。其中男性112例，女性198例。年龄17～59岁，平均(45.457±12.634)岁。本研究属配对设计资料，两种诊断均成立者178例，均不成立者53例，脑血辨证诊断成立而标准诊断不成立者52例，脑血辨证诊断不成立而标准诊断成立者27例。发病诱因：情志刺激161例，不良生活习惯71例，气候骤变44例，无明显诱因者34例。病程分期：急性期215例，慢性期95例。饮食习惯：嗜食肥甘89例，咸34例，辣67例，嗜烟15例，酗酒21例，肥胖13例。精神刺激：181例，占58.39%；不良生活习惯：有104例，占33.55%。

　　2 诊断标准

　 脑血辨证之脑病证候诊断标准按照文献[1]制定。头风病诊断标准及头风病证候诊断标准按照国家中医药管理局脑病急症科研协作组制定的《头风诊断及疗效评定标准》[2]制定。

　　3 研究方法

　 按照设计方案，采用统一的诊断标准，对每一入选病例根据脑病证候诊断标准和头风病证候诊断标准进行双重证候判别，并作配对分证。将配对分证结果列成双向无序R×C表，应用拟合优度χ2统计量进行独立性检验。χ2＝n(α1+×α2+……αc－1)＝n(∑cj＝1∑ri＝1n2ij/ninj－1)。

　 检验两种诊断标准的一致性，应用KAPPA检验。K＝Kappa＝(Pa－Pc)/(1－Pe)。

　 计算证候符合率、灵敏度、特异度、假阴性率、假阳性率、似然比、符合率、正确诊断指数。所有资料输入计算机，应用SAS软件进行统计。

　　4 结果

　　4.1 310例头风病患者按两种辨证方法划分的结果

　　(见表1)表1 两种辨证方法的证候分布[n=310，例(略)]注：Cochran-Mantel-Hantel，χ2=24.418，P=0.081，&>0.05；似然比χ2=23.200 0，P=0.108，&>0.05；A.风证；B.火热证；C.痰湿证；D.血瘀
证，郁证；E.气虚证，阴虚证，血虚证，阳虚证；F.脑神紊乱；G.脑浊不清；H.脑瘀阻滞；I.脑痿髓空；J.脏病及脑(下同)

　　4.2 病情缓急与脑血辨证证候的相关性

　　(见表2)表2 脑血辨证证候在各期的分布[n=310，例(略)]注：Cochran-Mantel-Hantel，χ2=9.896，P=0.042，&<0.05；似然比χ2=10.234，P=0.037，&<0.05

　　4.3 不良生活习惯与脑血辨证证候的相关性

　　(见表3)表3 不良生活习惯在脑血辨证中的证候分布[n=310，例(略)]注：Cochran-Mantel-Hantel，χ2=10.098，P=0.039，&<0.05；似然比
χ2=10.640，P=0.031，&<0.05

　　4.4 情志刺激与脑血辨证证候的相关性

　　(见表4)表4 情志因素在脑血辨证中的证候分布[n=310，例(略)]
情志刺激 F G H I J注：Cochran-Mantel-Hantel，χ2=12.587，P=0.013，&<0.05；似然比χ2=12.614，P=0.013，&<0.05

　　4.5 发病诱因与脑血辨证证候的相关性

　　(见表5)表5 发病诱因在脑血辨证中的证候分布[n=310，例(略)]
注：Cochran-Mantel-Hantel，χ2=23.544，P=0.023，&<0.05；似然比
χ2=23.610，P=0.023，&<0.05

　　4.6 西医诊断病种与脑血辨证证候的相关性

　　(见表6)表6 西医诊断病种在脑血辨证中的证候分布[n=310，例(略)]注：Cochran-Mantel-Hantel，χ2=15.824，P=0.045，&<0.05；似然比
χ2=15.544，P=0.049，&<0.05

　　4.7 门诊病例两种辨证方法对病名诊断的数据分布

　　(见表7)表7 对病名诊断的配对设计四格表资料(略)注：配对设计χ2检验，χ2=7.91，P&<0.01

　　4.8 脑血辨证对病名诊断的有效性

　 门诊病例共计310例，属配对设计资料，两种诊断均成立者178例，均不成立者53例，脑血辨证诊断成立而常规辨证不成立者52例，脑血辨证诊断不成立而常规辨证成立者27例。

　　4.8.1 灵敏度

　　实际有病而按该诊断标准被正确地判为有病的百分率[178÷(178＋27)×100%＝86.83]。

　　4.8.2 特异度

　　实际无病而按该诊断标准被正确地判为无病的百分率[53÷(52＋53)×100%＝50.48%]。

　　4.8.3 假阴性率

　　实际有病但按该诊断标准被判为无病的百分率[27÷(178＋27)×100%＝13.17%]。

　　4.8.4 假阳性率

　　实际无病但按该常规辨证被判为有病的百分率[52÷(52＋53)×100%＝49.52%]。

　　4.8.5 似然比

　　真阳性率与假阳性率之比，即灵敏度/假阳性率(86.83÷49.52＝1.755 4)，似然比愈大，诊断的价值也愈大。

　　4.8.6 符合率

　　脑血辨证诊断标准判定的结果与头风病常规辨证判定的结果相比，二者相同的百分率(231/310＝74.52%)。

　　4.8.7 正确诊断指数

　　灵敏度和特异度之和减去100% (0.868 3＋0.504 8－1＝0.373 1)，理想的正确诊断指数为100%。

　　4.9 门诊病例两种辨证方法对病名诊断一致性的符合率——Kappa值

　 观察一致率：Po＝(178＋53)÷310＝74.52%

　 机遇一致率：Pc＝(230×205÷310＋80×105÷310)÷310＝57.81%
　　
　　非机遇一致率＝1－57.81＝42.19%

　 实际一致率＝Po－Pc=74.52%－57.81%＝16.71%

　 Kappa值＝(Po－Pc)÷(1－Pc)＝16.71%÷42.19%＝0.396 0

　　5 结论

　　5.1 头风病两种辨证方法统计结果

　　Cochran-Mantel-Hantel用于检验列向变量与行向变量之间联系的密切强度，计算结果表明，头风病脑血辨证证候和常规辨证证候两个分组变量之间无显著的关联性(P&>0.05)，说明2组互相独立。从似然比检验看，2组各网格上的理论频数与观察到的实际频数吻合程度较高，因χ2＝23.20，P＝0.108， &>0.05，χ2值越小，P值越大，吻合程度越高。

　 表明在头风病辨证过程中，两种辨证方法之间互相独立，即以头风病常规辨证判别某种证候的患者用脑血辨证来划分时，属于脑血辨证证候的可能性几乎相等，没有确定的倾向性。
　　
　　上述结果证明，脑血辨证证候的分类对头风病具有较好的适用性；与现行的头风病证候常规辨证比较，具有以下优势。①脑血辨证诊断思路清晰。首先确定头风病即属于脑病的范畴，在定位于脑的前提下，根据临床表现特点再进行定性辨证。先定位，再定性，定位与定性相结合，构成了脑病证候，简便易行，可操作性强。②符合当代内伤脑病的发病特点。脑血辨证根据当代三大致病因素及最终导致的病理结果为神乱、浊、瘀、虚的特点，运用“天人合一”的整体观，将能够反映现代中医病因学主要致病因素的环境污染、精神因素和不良生活习惯应用到内伤脑病病机的探索中，补充了对内伤脑病的认识，从而为进一步的辨证论治奠定了理论基础。③证候覆盖面广。脑血辨证对头风病的证候诊断具有良好的覆盖性，概括了目前常规辨证对头风的认识，首先从虚实两个方面进行把握，强调脑为元神之府的主导地位，所有脑病皆能从脑神紊乱、脑浊、脑瘀、脑痿髓空和脏病及脑5个方面作出准确的证候诊断。④创立了对中医脑病学新的辨证方法。脑血辨证认为阴阳平衡被打破，首先是三大致病因素作用于脑，使脑神紊乱，脏腑功能失调，导致病理产物的生成。浊、瘀是疾病过程中中间阶段出现的病理产物，最终以虚为主，或形成虚实夹杂的复杂病情。但也不否定三大致病因素直接作用于脏腑，使脏腑功能失调，然后通过其病理产物影响大脑的功能，或者脏腑功能虚损导致某些正常的营养物质匮乏，即精、气、血、津液的不足，而使脑的功能受损。随着现代科学对人体生命科学的认识越来越接近生命本质，中西医两种研究方法都在不断完善，特别是西医以前的生物医学模式也逐渐被生物-心理-社会医学模式所替代，中医的抽象笼统的整体医学观也逐步具体化，中医辨证方法的自身发展要求也要求有一种全新的更适合临床的辨证理论体系，故此，符合脑病的新的辨证方法——脑血辨证也就应运而生。

　　5.2 头风病病程分类与脑血辨证证候的相关性

　 从Cochran-Mantel-Hantel过程计算的结果表明，病程分类和脑血辨证证候两个分组变量之间有非常显著的关联性(χ2＝9.896，P＝0.042，&<0.05)。而且，似然比χ2＝10.234，P＝0.037，&<0.05，说明用不含交互作用的模型拟合该资料不合适，即两个分组变量之间不独立，有相关性。表明头风病分类与脑血辨证出现的证候之间不独立，有相关性。具体说来，急性头风多出现脑浊不清和脑瘀阻滞两个证候，二者分别占28.84%、23.72%；最少为脑痿髓空证候，仅占12.56%。慢性头风多出现脑瘀阻滞和脑神紊乱两个证候，二者分别占23.16%、22.11%；而最少为脑浊不清证候，占14.74%。

　 急性头风以脑瘀阻滞为主，这说明初期多为外邪侵袭，不论是风邪还是湿邪热邪，以邪阻脑脉为主要病机变化。其次为脑浊不清。慢性头风多本虚标实，在本为髓海空虚，气血衰少，在标为脑神逆乱，浊痰壅盛，瘀血痹阻。然本虚和标实在头痛病虚实错杂的病理变化中，有多少主次之分。本组资料显示，急性头风和慢性头风均重在标实，以脑瘀阻滞为主。
　　
　　人体是一个极其复杂的有机整体，脑与五脏六腑的功能在生理功能上互相协调，病理上互相影响。脑血辨证既重视脑神不明致五脏六腑功能紊乱的生理病理观，又强调以五脏功能失调，最终攘及于脑，导致脑神紊乱或脑浊、脑瘀、脑痿的病理观，强调脑与五脏六腑的密切关系，为中医心身医学的研究开辟了新的研究思路。

　　5.3 发病诱因与脑血辨证证候的相关性

　 从Cochran-Mantel-Hantel过程计算的结果表明，发病诱因与脑血辨证证候有显著的相关性，因χ2＝23.544，P＝0.023， &<0.05；从似然比检验结果表明，两个分组变量之间不独立，因χ2＝23.610，P＝0.023，&<0.05。表明发病诱因种类与脑血辨证证候之间有一定的相关性，具体地说，情志因素诱发的头风多出现脑浊不清和脑瘀阻滞两个证候，二者分别占33.33%、29.08%。不良生活习惯所诱发的头风病多出现脑瘀阻滞、脑神紊乱，二者分别占23.94%、22.54%。气候因素诱发的头风病出现脑浊不清、脑瘀阻滞两个证候，二者分别占29.55%、22.73%。无明显诱发因素的头风病多出现脏病及脑、脑痿髓空两个证候，各自占32.35%、20.59%。

　　5.4 不良生活习惯与脑血辨证证候的相关性

　 从Cochran-Mantel-Hantel过程计算的结果表明，不良生活习惯的有无与脑血辨证证候之间有显著的相关性，因χ2＝10.098，P＝0.039，&<0.05；从似然比检验结果表明，说明用不含交互作用的模型拟合该资料不合适，两个分组变量之间不独立，因χ2＝10.640，P＝0.031，&<0.05。表明不良生活习惯的有无与脑血辨证证候之间存在明显的关联性，即有不良生活习惯者较易引起脑病证候的出现，约占33.55%。就其证候而言，有不良生活习惯的头风患者多表现脑神紊乱、脑瘀阻滞、脑浊不清三个证候，脏病及脑略次之，这也说明不良的生活习惯所造成的头风有一个缓慢的发展过程。

　　5.5 情志刺激与脑血辨证证候的相关性

　　　从Cochran-Mantel-Hantel过程计算的结果表明，情志刺激与脑血辨证证候之间有显著的相关性，因χ2＝12.587，P＝0.013，&<0.05；从似然比检验结果表明，说明用不含交互作用的模型拟合该资料不合适，两个分组变量之间不独立，因χ2＝12.614，P＝0.013，&<0.05。表明情志刺激导致疾病的发生愈来愈受到重视，其产生与机体的内外环境有关，情绪刺激首先作用于脑，使脑神紊乱，继而影响到脏腑，导致气血津液代谢紊乱，病理产物滋生，浊瘀在脑或精微物质匮乏，脑络不通或脑失所养发生头风。统计数据表明，情志刺激与脑血辨证证候之间有显著关联性，即有情志刺激者较无情志刺激者更易患头风，因其占58.39%。就其证候而言，有情志刺激的头风患者，多表现脑浊不清、脑神紊乱两个证候。

　　5.6 西医诊断病种与脑血辨证证候的相关性

　　　从Cochran-Mantel-Hantel过程计算的结果表明，西医诊断病种与脑血辨证证候之间有非常显著的相关性，因χ2＝15.824，P＝0.045，&<0.05；从似然比检验结果表明，用不含交互作用的模型拟合该资料不合适，两个分组变量之间不独立，因χ2＝15.524，P＝0.049，&<0.05。

　 目前头痛的国际分类主要有13种，课题中我们只涉及到临证过程中就诊率比较高的3种头痛病，以上数据表明，西医诊断病种与脑血辨证证候之间有关联性，即偏头痛多表现脑神紊乱、脑瘀阻滞两个证候，分别占26.89%、24.37%。而紧张性头痛所导致的头痛多出现脑瘀阻滞、脑浊不清两个证候，分别占30.58%、27.27%。而其他类头痛中以脏病及脑和脑神紊乱为多，分别占24.29%和21.43%。

　　5.7 门诊病例用两种辨证方法对病名诊断的差异

　 从配对设计χ2检验计算的结果表明，两种辨证方法之间有显著性差异，因χ2＝7.91，P&<0.01。表明脑血辨证和头风病常规辨证对头风病病名的诊断有显著性差别，脑血辨证优于头风常规辨证，因脑血辨证阳性率为86%，而头风常规辨证阳性率为82.33%。
　　
　　脑血辨证扩大了头风症状的诊断范围，凡以头痛为主症者，就可首先确定为脑病之范畴，诊断为头风。门诊310例患者中，有52例若按头风常规辨证判断则漏诊，而按脑血辨证则只有27例漏诊，大大降低了漏诊率。

　　5.8 脑血辨证对病名诊断的有效性
　　
　　从门诊病例统计表明，脑血辨证对病名诊断的有效性较好，其诊断试验所获得的测量值与实际值的符合程度高。因灵敏度86.83%，特异度54.76%，假阴性率13.17%，假阳性率49.52%，似然比1.754，符合率74.52%，正确诊断指数0.373 1。尤其是灵敏度和符合率均达到理想的程度。

　　5.9 门诊病例两种辨证方法对病名诊断一致性的符合率——Kappa值

　　Kappa值表示不同常规辨证判断同一批结果的一致性强度，是表示一致性的符合率，Kappa值愈高表示一致性愈好，一般认为0.4～0.75为中、高度一致。从本组病例计算的结果讲，属中、高度一致，因Kappa值＝0.396 0，接近0.4。表明脑血辨证和头风病常规辨证对病名诊断具有中、高度一致性，即临床以头痛为主的症状辨证，两辨证方法有同样程度的符合率，进一步讲，脑血辨证对头风病的诊断同样具有较好的适用性。
　　
　　本研究表明，脑血辨证之脑病证候对头风病具有较好的适用性。运用此证候分类能准确实现对头风病的证候判别，其辨证思路清晰，规范化强，易于掌握，错诊率低。

参考文献