作者：霍清萍 张仲伟 李金菩 王宇新 梁芳
【摘要】 ：目的 探讨调肝运脾方对腹泻型肠易激综合征(IBS)患者脑内兴奋区域MR信号变化幅度的影响。方法 采用自身配对对照方法，运用功能磁共振成像(fMRI)技术，分别观察18例腹泻型IBS患者采用调肝运脾方治疗前后及对照用药后在不同容量直肠气囊刺激下脑内扣带回前皮层(ACC)、脑岛皮层(IC)、前额叶皮层(PFC)和丘脑(THAL)兴奋区域MR信号变化幅度。结果 注气量为90 mL时，治疗后IC兴奋区域MR信号变化幅度较治疗前显著降低(P&<0.05)。注气量为120 mL时，IC、PFC和THAL兴奋区域MR信号变化幅度均较治疗前显著降低(P&<0.05)；IC兴奋区域MR信号变化幅度较对照后也呈显著降低(P&<0.05)。结论 调肝运脾方对IBS患者脑肠轴及其调节机制功能紊乱的干预，与其抑制IBS患者脑内IC、PFC和THAL兴奋区域激活程度有关。
【关键词】 肠易激综合征 调肝运脾方 功能磁共振成像 MR信号变化幅度
Abstract：Objective To investigate the Tiaogan Yunpi Decoction on the region of interest regional encephalic activation MR signal intensity variation among diarrhea type irritable bowel syndrome (IBS) patients. Method Adopting self-paired collated method， functional fMRI was used to observe the regional interest MR signal variation of anterior cingulate cortex (ACC)， island cortex (IC)， prefrontal cortex (PFC)， hypothalamus (THAL) before and after the treatment， as well as after the controlled treatment using placebo among 18 diarrhea dominant IBS patients when they were rectum stimulated. Results After the treatment， when the injected gas reached 90 mL， the change of MR signal variation of IC was signifycantly decreased compared with that before the treatment (P&<0.05). When the injected gas reached 120 mL， the change of MR signal variation of IC， PFC and THAL were significantly decreased compared with those before the treatment (P&<0.05). And after the treatment， the change of MR signal variation of IC was significantly decreased compared with the control (P&<0.05). Conclusion The interference of Tiaogan Yunpi Decoction on the mal-regulation of brain-gut axis is related to its inhibiting effect on the activation of IC， PFC and THAL.
Key words：irritable bowel syndrome；Tiaogan Yunpi Decoction；functional MRI；MR signal variation
调肝运脾法是中医治疗肠易激综合征(Irritable Bowel Syndrome，IBS)屡用屡验的经典治法。尽管中医学无IBS这一病名，临床据其反复腹痛或腹部不适，或便后痛减，排便异常等表现及其发病、症状的加重和发作与精神因素有关等特点，多归咎于肝失疏泄、肝乘脾土、脾失健运。肝郁脾虚、肝脾失和是本病的症结所在，故治宜调(柔)肝运(助)脾。但对其治疗作用机制的研究尚缺乏深入。我们于2004年12月－2006年10月，对18例腹泻型IBS患者采用自身配对对照的方法，运用功能磁共振成像(fMRI)技术，观察中药调肝运脾方对腹泻型IBS患者脑内兴奋区域MR信号变化幅度的影响。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 纳入标准
IBS诊断符合国际罗马Ⅱ标准[1]，年龄18～60岁，右利手者。
1.2 排除标准
血、尿、粪常规和粪隐血试验阳性；粪培养检查阳性；肝、肾功能、血糖、血沉、甲状腺功能异常；消化内镜或钡剂灌肠Ｘ线检查异常；腹部肝、胆、胰超声检查异常；心脑血管疾病、精神类疾病、头部外伤等当前诊断和病史者；妊娠及哺乳期妇女以及目前正在服用其他治疗药物对本药疗效评价有影响者。
1.3 一般资料
18例IBS患者全部来自上海交通大学附属第六人民医院中医科门诊，其中男性7例，女性11例，平均年龄(41.39±12.71)岁，病程(3.36±1.71)年。
1.4 研究方法
1.4.1 研究过程及用药方法
整个研究过程分3个阶段进行。第1阶段：治疗期(8周，56 d)。服用调肝运脾方浓煎剂(醋柴胡、郁金、太子参、白术、白芍、防风、陈皮、炙甘草等，由上海交通大学附属第六人民医院中药房统一煎制，真空包装，每袋150 mL)，每次1袋，每日2次；复方维生素B口服液(由上海交通大学附属第六人民医院制剂室生产，批号040105)，每次15 mL，每日2次。第2阶段：洗脱期(4周，28 d)。第3阶段：对照期(8周，56 d)。服用复合维生素B口服液，每次15 mL，每日2次。
1.4.2 观察项目
分别于治疗前、治疗后以及对照用药后，在30、60、90、120 mL直肠气囊加压时，应用fMRI观察IBS患者脑内扣带回前皮层(anterior cingulate cortex，ACC)、脑岛皮层(Island cortex，IC)、前额叶皮层(Prefrontal cortex， PFC)和丘脑(Hypothalamus，THAL)兴奋区域MR信号强度-时间变化曲线的变化。
1.4.3 检查方法
受试者肠道准备后平卧于MRI检查床上，首先将美国Medtronic Synectics公司的专用肛门直肠气囊置于距肛门约5 cm的直肠内，并检查气囊是否漏气。然后用50 mL注射器向气囊内缓慢注气，刺激时直肠内气囊的充气量分别为30、60、90、120 mL。刺激方式采用“静息-刺激-静息”的模式，即静息(直肠内气囊处于空虚状态)30 s，刺激(直肠内气囊处于不同容量的充气状态)30 s。以静息-刺激为1个周期，1个扫描周期共3个周期3 min 14 s。
1.4.4 数据采集和分析方法
记录所有受试者在不同容量直肠扩张刺激下，功能图像中ACC、IC、PFC和THAL活动区域MR信号强度-时间变化曲线。为避免注气和放气产生的影响，剔除静息时和刺激时的第1个和第10个MR信号强度数值。计算公式：兴奋区域MR信号变化幅度(%)＝(刺激时MR信号强度－静息时MR信号强度)/静息时平均MR信号强度×100%。
1.4.5 统计学方法
应用SPSS14.0统计软件对数据进行统计学分析，采用方差齐性检验和方差分析。
2 结果
2.1 治疗前后及对照用药后脑内各兴奋区域MR信号变化幅度比率
(见表1)表1 IBS患者治疗前后及对照用药后脑内各兴奋区域MR信号变化幅度比率比较(略)注：与治疗前比较，*P&<0.05；与对照后比较，△P&<0.05
表1显示，治疗后IBS患者脑内ACC、IC和THAL兴奋区域MR信号变化幅度在注气量达到60 mL时为最大或接近最大；而在注气量达到120 mL时小于或接近90 mL。在注气量达到90 mL时，治疗后IC兴奋区域MR信号变化幅度治疗后较治疗前显著降低(P&<0.05)；而注气量达到120 mL时，IC、PFC和THAL兴奋区域MR信号变化幅度均较治疗前显著降低(P&<0.05)；IC兴奋区域MR信号变化幅度治疗后较对照用药后也呈显著降低(P&<0.05)。
2.2 治疗前不同容量直肠气囊扩张刺激对脑内兴奋区域MR信号变化幅度的影响
不同容量直肠扩张刺激下，IBS患者以IC和PFC兴奋区域MR信号变化幅度较大，但彼此间经比较，差异无统计学意义(P&>0.05)。
3 讨论
IBS是临床最常见的消化系统疾病之一。我国IBS的发病率具体不详。资料显示，按Manning标准流行病学调查，北京地区IBS患者约占人群7.26%[2]，而广东地区约为11.5%[3]，表明我国该病患病率具有地区性差异，但总体发病率似较西方国家为低。IBS的女性患者多于男性，比例约为3∶2。
该病临床缺乏明显形态学和生化异常等改变，病因和发病机制目前尚未完全明了，多年来一直认为该病是一种肠功能异常性疾病。胃肠动力与内脏感觉异常是IBS病理生理学的主要特征，但仅以胃肠动力紊乱无法很好解释患者的临床症状。由于患者多伴有头昏、心烦、失眠、焦虑、抑郁等植物神经功能失调的症状，发病易受精神等因素影响，有些学者认为该病也为一种功能性心身疾病。近年来，随着神经胃肠病学研究的发展，逐渐认识到肠神经丛和中枢神经在IBS发病中的作用，认为内脏感觉过敏可能与脑-肠神经轴(brain-gut axis)功能异常有关[4-6]。但有关IBS中药治疗与脑肠轴功能间关系的研究目前尚少。
fMRI是新近采用的一种能显示活体人脑内神经活动状态的成像方法。当脑区进行功能活动时，局部的脑血流量增加，超过耗氧量，致使脱氧血红蛋白减少，MR信号增加。通过数据处理，可获得各局部脑区激活图。进一步研究发现，ACC区主要处理与感情和情绪内涵有关的感觉信息；IC区以处理包括直肠刺激在内的其他内脏感觉为主；PFC则是感受痛觉的高级中枢[7]。IBS患者与疼痛和情感处理有关的脑区域活动激活状态与健康人明显不同，ACC、IC、PFC和THAL呈现出激活增强或激活减弱的表现[8]。临床研究资料也证实，IBS患者的精神心理异常高于正常人，易出现脑肠互动失调或环节障碍[9]。
由于IBS患者发病及病情易受精神心理等因素影响，为最大限度减少混杂因素，本研究采用了自身配对对照研究。在8周调肝运脾方治疗结束后，按惯例进入4周洗脱期，以减少治疗药对后期对照药的干扰。研究结果显示，IBS患者在治疗前脑各兴奋区域虽均有不同程度激活，但仅以IC和PFC兴奋区域MR信号变化幅度较为明显，治疗后在注气量达到90 mL时，IC的MR信号变化幅度已较治疗前显著降低(P&<0.05)；当注气量为120 mL时，治疗后的IC、PFC、THAL兴奋区域MR信号变化幅度均较治疗前有显著降低(P&<0.05)。
本课题的研究结果还显示，在相同容积直肠扩张刺激时，治疗后患者脑内活动区域的兴奋程度远比治疗前降低。提示调肝运脾方可能与降低患者脑内IC、PFC和THAL兴奋区域激活程度有关，从而实施对脑-肠轴及其调节机制功能紊乱的干预，缓解IBS患者的临床症状和体征，但其具体机制有待于日后进一步研究。
【参考文献
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