作者：林鸿国 黄学阳 王建春 刘 明 冷凯利 蔡炳勤
【关键词】 下肢深静脉血栓形成 益气活血利湿 西医结合">中西医结合疗法
下肢深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是常见的周围血管疾病。据统计，美国DVT年发病人数超过100万，并发肺栓塞死亡超过20万，80岁以上发病率为10.7%[1]。我国近年DVT发病率呈逐年上升趋势，吴氏[2]在2003－2005年连续调查外科、骨科等围手术期患者，发现大手术后DVT发病率在45%左右。DVT可引起下肢肿胀疼痛，如不能及时明确诊断及治疗，可导致肺栓塞或截肢，遗留深静脉瓣膜功能不全等，严重影响日常生活、工作，甚至危及生命。2005年9月－2007年9月，本院血管外科共收治DVT患者85例，均采用中西医综合疗法治疗，效果良好，现报道如下。
1 一般资料
本组患者共85例，其中男46例，女39例；年龄33～82岁，平均(51.2±6.2)岁；病程最短2 d，最长3个月，平均(8.3±5.5)d，其中病程&<2周者60例，占全部病例数的70%；发病部位左下肢者59例，右下肢者26例；其中周围型者15例，中央型者31例，混合型者39例。所有病例均行下肢静脉彩超明确诊断(血管彩超提示管腔内大量血栓，血流中断)，查D-Ⅱ聚体水平均大于500 ng/mL。入院时，所有病例均有不同程度的患肢肿胀，肤温升高，伴或不伴有下肢疼痛，严重者患肢较对侧周径增加近10 cm。
2 治疗方法
无论病程长短，入院后均要求患者绝对卧床1周，患肢抬高15～30°。禁忌按摩患肢。
2.1 西药治疗
根据凝血情况，行溶栓、抗凝及祛聚治疗：0.9%氯化钠溶液100 mL＋尿激酶20～30万U，静滴，日1次；0.9%氯化钠溶液100 mL＋肝素钠6 250 U，静滴，日两次；潘生丁25 mg口服，日3次，或波立维75 mg口服，日1次。疗程7～14 d。停用肝素钠前两日加用华法林1.25 mg，口服，日1次，疗程2～3个月，并定期监测凝血功能。
2.2 中成药治疗
静滴生脉注射液50 mL、丹参酮30 mg，日1次，疗程7～14 d。
2.3 中药汤剂治疗
以益气活血利湿为法，予补阳还五汤加减，基本方药如下：黄芪、五爪龙、白术、丹参、当归、地龙、牛膝、海桐皮、桃仁、红花、川芎、薏苡仁等。大便不通者加枳壳、厚朴；伴发热、口干者稍加黄柏、知母。
3 结果
本组85例患者住院期间均获得临床好转，治疗后1周复查下肢静脉彩超可见血流部分再通或良好的侧枝循环形成。平均住院时间8 d，治疗后3～5 d开始出现症状缓解，无出现肺栓塞及静脉性坏疽者，治疗期间无发生继发性出血等严重并发症。85例患者随访2个月～1年不等，未发现急性下肢肿胀、疼痛再发者。
4 讨论
DVT是血管外科的常见病，19世纪中期，Virchow提出静脉血栓的血流滞缓、血液高凝及血管壁损伤三大病因，长期以来一直受到普遍公认并广泛应用。该病高发于骨折、手术、下肢血管损伤、恶性肿瘤、妇女妊娠产后、高龄等患者。
目前，DVT的治疗有手术取栓、介入溶栓、药物治疗等多种手段。笔者认为，人体是有机的生命体，是对立统一的整体，可通过代偿机制、体内平衡机制(如凝血与抗凝等)以达到新的平衡，即中医的“阴阳调和”状态；下肢深静脉血栓形成就是一种体内暂时的失衡，在其未导致不可逆的失衡状态下(如“股青肿”)，完全可以通过辅助体内平衡机制的方法以治病。手术取栓虽可一次性取出大量血栓，缓解肢体水肿，但术后静脉再血栓的发生率较高，而且不能降低血栓后遗症的发生率[3]，故我们认为除非合并股青肿并可能出现患肢坏疽，否则不轻易选择手术取栓。介入治疗虽近年来为临床医师所青睐，但因其潜在的并发症及医疗费用、设备要求等方面的因素，尚不能在广大的基层医院推广应用。
中医认为，该病属于“股肿”范畴。其病因现代医家则众说纷纭，虚[4]、瘀[5]、痰[6]、湿[7]、热[8]、寒[9]等均有论述。广东省名老中医蔡炳勤教授根据多年的从医经验总结出“股肿”发病的一般规律：罹患股肿者，多有久站久立病史、或长期卧床、或产后、或大手术后，而久站、卧床、产后及术后均能耗伤人体之正气，气虚则血液瘀滞而为瘀，“血不利则为水”，故临床表现以肿胀为主，实属本虚标实之证。这与Virchow提出的血栓形成的原因中血流缓慢、血粘增高不谋而合。至于血管壁损伤所致的DVT，则多先形成血瘀，亦伴有气虚表现，如本组中有3例患者曾有多次股静脉注射毒品病史，长期吸毒可严重损伤正气，就诊时可见疲倦、喜睡、脉细等气虚表现。故针对“股肿”病因病机的一般规律，蔡教授主张“标本兼治”，强调顾护正气的同时，加强活血化瘀，兼以利湿消肿，在临床上屡建奇效。我们在总结蔡教授治疗DVT的经验基础上，形成了中西医综合治疗的方案，即以黄芪、五爪龙、白术及生脉注射液固本，以桃仁、红花等及中成药丹参酮活血化瘀，并将西药常用的尿激酶、肝素钠、华法林作为活血之品加强通瘀之力，且适当减少尿激酶、肝素钠、华法林等的用量，不仅充分发挥了药物治疗血栓性疾病的长处，也有利于减少溶栓、抗凝药物所致的出血性并发症，提高临床安全性，为DVT的治疗提供一种新的规范化的方案雏形。
参考文献
[1] Meissner MH， Strandness DE. Pathophysiology and natural history of acute deep venous thrombosis.In：Rutherfod HB：Vascular Surgery (5thed)[M]. Philadelphia：Saunders Company，2000.1929－1930.
[2] 吴新民.围手术期深静脉血栓形成[J].临床外科杂志，2006，14(1)：22－26.
[3] 张培华，蒋米尔.临床血管外科学[M].第2版.北京：科学出版社，2007. 575－576.
[4] 许建本，许美玲.阳和汤治疗下肢深静脉血栓综合征体会[J].中华临床医药杂志，2003，(66)：101－102.
[5] 马建波.抵当汤合四妙勇安汤治疗下肢深静脉血栓形成19例[J].北京中医，2003，22(2)：31.
[6] 张学颖.略论痰瘀股肿证治[J].中国中医药信息杂志，2003，10(1)：38－39.
[7] 李 刚.茵陈赤小豆汤为主治疗深静脉血栓形成后综合征69例[J].山东中医杂志，1996，l5(2)：74－75.
[8] 赵兆林，李厚铨，吴伟达.奚九一治疗下肢深静脉血栓形成的经验[J].中医杂志，2000，4l(6)：338－339.
[9] 陈志强.桂枝茯苓丸加味治疗深静脉血栓形成综合征50例[J].中医研究，2004，17(1)：44.