关于临床疗效及对血流动力学的影响

　　　　 作者：郝琳　于亚娜　刘素钦　艾明瑞

【关键词】 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全　益气消肿法　血流动力学

　　原发性下肢深静脉瓣膜功能不全是20世纪80年代初出现的一个新的疾病概念，属于下肢静脉倒流性疾病，发病率较高，约占下肢静脉性疾病的40%～50%。笔者采用益气消肿法治疗本病取得较好疗效，并利用彩色超声多普勒超声观察其对血流动力学的影响。现报道如下。

　　1 临床资料

　　 　本组54例(60条肢体)，男35例，女19例；左下肢35例，右下肢25例，双下肢8例；年龄24～80岁，平均44.5岁；病程1～45年，平均14.1年。其中3条曾做过大隐静脉高位结扎和剥脱手术。表现为不同程度大隐静脉曲张60条，患肢沉重胀痛感55条，浮肿48条，足靴区色素沉着和湿疹样改变45条，慢性溃疡或有溃疡史8条。本组患者均无深静脉血栓形成病史。

　　2 诊断标准

　　　除根据下肢静脉曲张等症状、体征外，主要靠下肢彩色多谱勒超声检查(以下简称“彩超”)判别瓣膜功能情况，按Kistner 5级分类法[1]，反流持续时间1～2 s，反流程度为1级；2～3 s为2级；4～6 s为3级；&>6 s为4级。其中1级0条，2级32条，3级19条，4级9条。

　　3 治疗方法

　 予自拟益气消肿汤治疗。基本方药：黄芪、党参、茯苓皮、当归、陈皮、升麻、柴胡、泽泻、防己。加减：足靴色素沉着，局部痒痛加槐米、浮萍、地肤子、白鲜皮；局部皮下硬结疼痛加丹参、乳香、没药；溃疡者配合局部创口换药。1个月为1个疗程，治疗3个疗程。

　　4 检测项目与方法

　 使用彩色多普勒超声诊断仪(美国GE LOGIQ-7)，线阵探头，探头频率6～10 MHz，具B-flow显示功能。检测方法：患者取仰卧位，受检肢体轻度外旋及外展，平静呼吸时顺序检测大隐静脉、股总静脉、股浅静脉、股深静脉，采用Valsalva试验诱发静脉血液反流，记录在股浅静脉第一瓣处正常呼吸和Valsalva试验的各项参数。测得平静呼吸下的血流平均速度：检测时超声束与血流夹角&<60°；取样门宽2～4 mm，血管前后径及反流时间、反流平均速度，算出反流指数(静脉血流反流指数＝静脉血流反流时间×反流平均速度/正常呼吸状态下静脉血流的平均速度)[2]。所有数值均测同一区域3个周期的值后平均值。

　　5 疗效标准

　　　参照孙传兴主编的《临床疾病诊断治愈好转标准》[3]。治愈：静脉曲张等症状、体征均消失，溃疡愈合，下肢静脉彩超提示反流1级或正常；好转：静脉曲张等症状、体征均好转，溃疡面缩小，下肢静脉彩超提示反流指数降低；无效：静脉曲张等症状、体征无明显改善或加重，溃疡面变化不明显或有扩大，下肢静脉彩超提示反流指数无变化。

　　6 结果
　　
　　治愈24条，占40.0%；好转28条，占46.7%；无效8条，占13.3%；有效率86.7%。治疗前后血流动力学指标变化见表1。表1 治疗前后下肢深静脉反流情况比较(略)注：与治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01

　　7 体会
　　
　　既往对下肢深静脉瓣膜关闭功能不全的检查手段复杂多样，诸如下肢活动静脉压测定、光电容积描记、空气容积描记、下肢静脉顺行造影、下肢静脉逆行造影等[4]，但多有创伤或禁忌证，长期以来限制了对深静脉瓣膜关闭功能不全的认识和了解。彩超从20世纪80年代后期用于评判静脉反流以来，由于其既能提供静脉的解剖信息又能提供静脉的血流动力学信息，目前已经成为评判下肢慢性静脉疾病最重要的工具之一[5]。彩超可显示下肢大部分深、浅静脉及交通支静脉，并评判功能。但彩超不能清晰显示下肢大部分瓣膜，而近年来采用的B-flow技术是利用数字编码超声技术对血流和软组织回声直接观测的一种新型影像技术[6]，当血流速度及状态发生变化时，B-flow可给予实时显示。目前最常用的评判下肢静脉反流严重程度的参数有静脉反流时间和静脉反流峰值速度等，但在临床实践中存在一定的局限性。

　　原发性深静脉瓣膜功能不全发病主要有深静脉瓣膜松弛、下垂、静脉壁薄弱、小腿肌肉泵功能衰竭等原因。根据原发性深静脉瓣膜功能不全的西医病因病理结合中医学理论，笔者认为，本病的发病是由于先天禀赋不足，加上劳倦过度，或七情内伤，或饮食不节，致正气内虚；气为血帅，气虚推动血行乏力，血行不畅渐致血瘀；脾气虚，脾不升清，津液不能上承，下流为湿。故气虚、气滞、血瘀、湿阻在本病中互为因果，相互影响，但以气虚为其根本原因。益气消肿汤是以补中益气汤加减化裁。补中益气汤一可补气健脾以治气虚之本，二可升提下陷阳气，以求浊降清升，脾胃和调，水谷精气生化有源，诸症可以自愈。原发性深静脉瓣膜功能不全是由于静脉瓣脱垂和静脉壁薄弱引起，《素问·气交变六论》云：“夫五运之政，犹权衡也，高者抑之，下者举之，化者应之，变者复之。”强调了下部疾病或下陷性疾病应用升举的治疗方法。另外，脾主肌肉四肢，脾虚生化濡养不足，可致四肢肌肉萎软不用，补中益气汤健脾益气可强壮肌肉，增加小腿肌肉泵的作用。再加入防己、泽泻以利水消肿，可明显改善症状。从彩超血流动力学观察到，患肢的反流指数、反流时间、反流速度治疗后均较治疗前减少明显降低，与治疗前比较，有显著差异(P&<0.05)，提示益气消肿法可有效改善深静脉瓣膜功能。

参考文献

　　[1] Kistner AL. Primaryvenousvalveincompetenceoftheleg[J]. Am J Surg，1980，140(2)：218.

　　[2] Porter JM， Moneta GL. An international consensus committee on chronic venous disease， reporting standard in venous disease：An update[J]. J Vascsurg，1995，21：635－637.

　　[3] 孙传兴.临床疾病诊断治愈好转标准[M].第2版.北京：人民军医出版社，1998.373.

　　[4] 曹铁生，段云友.多普勒超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2004. 375.

　　[5] Grabs AJ， Wakely MC， Nyamekye I， et al. Color duplex ultra- sonography in the rational management of chronic venous leg ulcers[J]. Br J Surg，1996，83：1380－1387.

　　[6] 宋 烨，陈苏宁，姜伟庆.探讨二维血流显像技术在下肢深静脉倒流性疾病中的价值[J].中国医学影像技术，2003，19(1)：48－50.

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