作者：曾诚，史云，陶莉莉，李坤寅，邓高丕
【关键词】 张玉珍；补肾疏肝；妇科疾病
补肾疏肝法是张玉珍教授针对肾虚肝郁虚实夹杂的病机而提出的治法，该法体现了以五脏病机为纲进行“异病同治”的辨证论治模式。笔者有幸师承张教授，获益匪浅，在此略举一二，以飨同道。
1 月经不调
案例1：患者，女，27岁，2004年11月7日初诊。患者经事愆期，量或多或少，色淡黯有块，经前烦躁，乳房胀痛，腰膝酸软，间或精神疲惫，舌淡，苔白，脉弦细。证属肝郁肾虚。治以补肾疏肝调经。方用《傅青主女科》定经汤。药用菟丝子18 g，熟地黄18 g，柴胡9 g，荆芥9 g，白芍15 g，当归15 g，山药12 g，茯苓12 g。每日1剂，水煎服。6剂而瘳。 按：月经后期或先后不定，经量过少，经期延长者，张师认为其病责之于肝肾。谓肾藏精系胞宫，肝藏血主疏泄，肝肾一体，精血同源而互生；且气行则血行，气滞则血滞。若肝郁及肾，或肾虚及肝，则开合失司，血海蓄溢失常，导致月经不调。临证治宜养肝肾之精、舒肝肾之气。《傅青主女科》定经汤中用菟丝子、熟地黄、当归、白芍补肾益精、养血柔肝调冲任；柴胡、荆芥清香疏肝解郁；山药、茯苓健脾和中而利肾水。全方滋肾养血、舒肝健脾之中着重滋肾养血。傅氏认为，肝体阴的亏损，一方面促进肝郁证的形成和发展，另一方面也造成郁逆化火的有利条件，所以，应慎用香燥而侧重在滋养阴血。肝阴之伤，势必及肾，故治肝郁亦重视培育真阴，滋养肾水，所谓“肝肾之气舒而精通，肝肾之精旺而水利”。精血得养而经自调，肝肾气舒而期可定。此其“不治之治”之妙用也。
2 痛经，
每至经前则小腹作痛。昨日经临，经色黯淡，量少质稀薄，腹痛又作，痛引腰骶，平素诸事易生怫郁，责怪他人，舌淡黯，脉弦细涩。张师辨为虚实夹杂之肾虚肝郁证。治以补肾填精、舒肝理气止痛。方用《傅青主女科》调肝汤加味。药用山药18 g，山茱萸15g，阿胶(烊化)12 g，巴戟天9 g，当归12 g，白芍12 g，石楠藤12 g，八月札12 g，香附9 g。每日1剂，水煎服。服药2剂后，腹痛即止，经水畅行，6 d即净。下次转经，仍服原方加延胡索12 g。6剂后，临经痛势显著减轻；再次转经，期量常畅，痛经未有复发。
按：痛经一证，有虚实之异，原发与继发之别。张师基于多年临床观察认为，原发性痛经多见于素性忧郁或肾气亏损，气血虚弱，或子宫发育不良的年轻未婚女子，或房劳多产之后；且经期正是耗血伤精之时，故伤精耗血，肝肾亏损，“不荣则痛”，以及冲任气血郁滞，“不通则痛”，是虚实夹杂痛经的主要病机。治宜补肾疏肝为主。《傅青主女科》调肝汤中山药、山茱萸、阿胶滋肾精而养冲任；当归、白芍补肝血而舒木气；巴戟天温养肾气，从水中补火，使大队滋养精血之品滋而不滞；甘草和中缓痛。全方酸甘化阴，肝肾得养，精血充沛，“肾气全盛，冲任流通”，痛经可愈。
3 闭经
案例3：患者，女，33岁，2005年6月14日初诊。经闭不行已2年，每需用倍美力和黄体酮，月经始能来潮，且量少不畅。每月有周期性乳房胀痛，少腹胀痛，脉细涩。细究病史，知其婚后未能嗣育，积想成郁，久郁气结，致月事愆期或不至。此属肝郁肾虚。治当开其郁、补其虚。施以《傅青主女科》益经汤。药用柴胡9 g，白芍15 g，当归12 g，熟地黄15 g，山药12 g，杜仲12 g，党参12 g，白术9 g，牡丹皮9 g，酸枣仁9 g。每日1剂，水煎服。服14剂后，前方加桃仁12 g、红花6 g、牛膝12 g、泽兰12 g，再服5剂，月水至。因外地人士，舟车不便，改服逍遥丸合助孕丸(本院制剂)，兹后月经每35～45 d届期，诸症有所缓解。当年11月证实怀孕，翌年7月诞下一女婴。
按：临床上，闭经以虚证或虚实夹杂者多见，治宜“充”、“通”为主。对于由月经后期、月经先后无定期、月经过少渐至经闭者，张师认为此多由肾虚肝郁所致，符合傅氏治疗“年未老而经水断”之意，故治宜补肾疏肝，“充”、“通”结合，开郁通经。《傅青主女科》益经汤中熟地黄、杜仲、山药滋水益肾、温润添精、调补冲任；当归、白芍养血柔肝以养肝体；人参、白术益气健脾、滋其化源；柴胡开郁；牡丹皮泄火；酸枣仁宁心；沙参润肺。全方兼治五脏，但以补肾疏肝为主。正如傅氏云：“妙在补以通之，散以开之。倘徒补则肝不开而生火，徒散则气益衰而耗精。”张师用此方加减调治卵巢早衰，亦取得较好疗效。
4 漏下
案例4：患者，女，34岁，2005年11月9日初诊。2年前自然分娩后因将息失宜，情志抑郁致月经不调，经来先期，约18～20 d一行，经来第1～2日量多，之后量少淋漓，持续10余日甚至逾半月始净，血黯红有块，伴少腹胀痛，头晕目眩，刻下正值经行第11日未净，腰膝酸软，形体较瘦，舌淡黯，苔薄白，脉弦细。证属肾虚肝郁兼血瘀。治当补肾疏肝、化瘀止血。方选《景岳全书》左归饮合失笑散加减。药用熟地黄15 g，山药12 g，山茱萸12 g，枸杞子12 g，川牛膝12 g，当归12 g，白芍12 g，柴胡9 g，川芎6 g，生蒲黄(包煎)12 g，五灵脂12 g，黑荆芥9 g。每日1剂，水煎服。服5剂，血止。予六味地黄丸和逍遥丸口服，3个月后，月事有时。
按：漏下可与崩中交替出现，或单独存在。生育期妇女患漏下，常责之于肾虚肝郁。因生育期多产房劳伤肾在所难免，经、产数伤于血，失之调养，亦常有之。常言道“人到中年万事忧”，故古人有中年重治肝之说。又离经之血为瘀血。张师认为，漏下的病机主要是肾虚肝郁兼血瘀，故治宜补肾疏肝为主，佐以化瘀止血。方常选左归饮加柴胡、白芍、黑荆芥合失笑散。如果反复发作难愈者，可行宫腔镜检查，排除子宫内膜息肉或内膜恶性病变等病。
5 经断前后诸证
案例5：患者，女，47岁，2006年1月4日初诊。患者经行紊乱，先后不定期，量多少不一，色黯红夹紫块，经将行，则头晕目眩，肢软乏力，心烦易怒，双乳胀痛，偶或汗出，夜尿多，舌淡黯，脉弦细涩。辨为肾虚肝郁，施以六味地黄汤合逍遥散。药用熟地黄15 g，山茱萸12 g，山药12 g，泽泻9 g，牡丹皮12 g，柴胡9 g，当归12 g，白芍15 g，白术12 g，茯苓12 g，薄荷(后下)6 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服。连服2周，诸症明显减轻，电话告知心情转佳，不再服药。
按：张师认为，妇女经断前后，肾气渐虚，天癸渐竭，冲任虚衰，加之体质的阴阳偏盛偏虚，或因社会、家庭压力及工作繁劳、疾病等诸多影响，出现肾虚为本，肾阴阳失调，导致心、肝、脾功能失常。临床多出现头部脸颊阵发性烘热汗出、五心烦热、眩晕耳鸣、腰酸膝软、月经失调等肾水不足或肾阴阳失调之证。又因肾水不足以涵养肝木，或素有肝郁，常见烦躁易怒、喜悲伤欲哭、情志不宁等证。治宜补肾疏肝，方选左归丸或六味地黄丸合逍遥散之类，常能取得较好疗效。
6 子宫发育不良
案例6：患者，女，24岁，2004年9月22日初诊。患者因与男友同居2年余，未避孕而未孕前来就诊。B超提示幼稚型子宫。平素易为生活琐事与人纷争，经前胸胁胀满，情绪不稳，月水量少，色淡黯，有小块，腹胀痛，块出痛减，周期尚准，身材娇小，乳房平坦，舌质黯红，少苔，脉细涩。辨为肾气不足，肝失调达。予填精益髓以补肾、调理气机以疏肝。方以五子衍宗丸合柴胡疏肝散加减。药用菟丝子15 g，枸杞子15 g，五味子6 g，车前子9 g，覆盆子12 g，黄精12 g，柴胡9 g，香附12 g，白芍12 g，陈皮6 g，茯苓12 g，甘草3 g。每日1剂，水煎服。以此为基本方，按照月经周期酌情加减化裁，服药5个多月，前来告知怀孕。
按：肾为先天之本，主生长发育，肾藏精系胞，故张师指出，子宫发育不良属先天肾气不足无疑。故补肾气、益精血是促进子宫发育之首务。又肝主疏泄。疏，是疏通血脉，周流全身；泄，是宣泄气机。肝的性质象春天的树木一样，挺拔、条达、升发。若肝失疏泄，则冲任气血不调，影响生发，故佐以疏肝，即治以补肾疏肝，使肾精肾气充盛，肝气条达，肝肾协调，促进子宫发育。方选五子衍宗丸(《摄生众妙方》)合龟鹿二仙胶(《医便》)加香附、茺蔚子；或毓麟珠(《景岳全书·妇人规》)加紫河车，香附易川芎，淫羊藿易蜀椒。上方均为温润填精、阴阳双补之剂，选加龟、鹿、紫河车血肉有情之品，正合《内经》“精不足者，补之以味”之旨，并去川芎、蜀椒以防辛温走窜而伤阴，妙加香附入肝经疏肝理气，走下焦直达胞宫，有暖宫之效，故历来视香附为“妇科仙药”。上述方药治疗子宫发育不良，应在“四七……身体盛壮”之前坚持治疗，多能收到较好疗效。若“五七，阳明脉衰”之后，生理衰退已开始而去生发子宫，则难以奏效。
7 不孕症
案例7：患者，女，31岁，2005年2月24日初诊。患者结婚4年未孕，丈夫检查无异常。其人肥胖，月经后期，量少，黯红，经前乳房胀痛，性欲低下，带下清稀如水，求子心切，诸事忿恚，舌质淡紫，脉弦细、尺中无力。证属肾虚肝郁。予补肾疏肝基础上，兼顾月经不同时期进行加减调治。基本方为：菟丝子18 g，山茱萸12 g，淫羊藿15 g，巴戟天12 g，熟地黄18 g，柴胡9 g，香附12 g，白芍15 g，当归15 g，山药12 g，陈皮6 g，茯苓12 g。每日1剂，水煎服。调治5月余，月经规则，期量如常，次年生一健康女孩。
按：排卵功能障碍性不孕常用补肾疏肝法。肾藏精，主生殖；肝藏血，主疏泄。肝肾开合有度，氤氲之气健旺，主司胞宫的定时藏泻，经调然后子嗣。若肾虚肝郁，藏泻失司，血海蓄溢失常，排卵障碍，月经先后不定而致不孕。故历代医家重视肾虚和肝郁导致不孕的机理。张师非常重视肝与不孕的关系。认为不孕症除肝郁致疏泄失常外，还因为“经水出诸肾”，肝为肾之子，子母关切。肾水不足以涵养肝木，则木气郁而不疏。子盗母气，肝郁则肾亦郁。疏肝即开肾之郁。郁既开而经水自有定期，排卵有时而能种子。
张师运用补肾疏肝调经促排卵，常选定经汤随证随期加减。首先调适肾阴肾阳，佐以疏肝养肝酌情加减；再顺应月经各期的生理特点，如经后期血海空虚渐复，呈“阴长”状态，原方选加龟甲、山茱萸、枸杞子、紫河车滋养肝肾、填精益血，助其阴长达“重阴”；经间期选加淫羊藿、丹参等补肾活血，促其重阴转阳，氤氲状态健旺，促排卵以种子；经前期阳渐生而渐至“重阳”，此时阴阳俱盛，血海渐盈，冲脉气盛，肝气偏旺，宜补肾疏肝，健全黄体，种子育胎。若已受孕，则转为补肾健脾养肝以安胎；若未受孕，则去旧生新，血海溢泻而为月经。治宜因势利导，调理气血。张师多年临床研究表明，补肾疏肝法能助卵泡发育、成熟、排卵，健全黄体功能，改善症状，在调经种子方面疗效显著。
8 小结
上述诸病虽然临床表现不一，但其主要病机均为肾虚肝郁。按中医理论“异病同治”、辨证与辨病结合均能取得较好疗效。张师认为，补肾疏肝多用于调经种子，其中菟丝子、熟地黄、枸杞子、山药、女贞子、巴戟天、紫河车、龟甲滋肾补肾、温润添精；配以疏肝的柴胡、白芍、香附、麦芽能协调肾的功能，消除症状，而收调经种子之功。另外，临证运用补肾疏肝法能否取得最佳疗效，还须注意如下几方面。
①多用于调经种子。肾藏精主生殖，肝藏血主疏泄，肝肾乙癸同源，肝肾协调，开合有节，血海蓄溢如常，则经调然后子嗣。补肾疏肝侧重于调经种子。②治疗着眼“以平为期”。调经种子之法关键是恢复脏腑功能，使各司其职。补肾时，重视阴阳互根，“阴中求阳”、“阳中求阴”；疏肝时，重视“肝体阴而用阳”，养肝之体，疏肝之用；同时重视肝肾同源，精血互生，子母关切。“妇人以血为基本”，时时顾护精血，使无亏欠。③结合辨病。上述诸病虽有共同病机，但异病各有特点，必须病证结合，发挥最佳疗效。④顺应月经各期生理。因月经4期的连续与再现是肾的阴阳转化、气血盈亏变化规律的自然生理，调经就是要调整已紊乱的月经周期、经期、经量、经色、经质，消除伴随月经周期出现的明显症状，恢复常态。