【关键词】 经皮冠状动脉成形术 再狭窄 中药 综述
经皮冠状动脉成形术(PTCA)是心血管疾病治疗史上的一次重大革命，它能明显减轻症状，改善预后。但术后再狭窄的发生仍然是影响PTCA远期疗效的主要问题。血管内膜损伤后血管平滑肌细胞(VSMC)增殖是PTCA后再狭窄的重要病理生理学基础。目前，有关防止PTCA后再狭窄的发生是心血管病领域的热点问题，但迄今为止还未见到确有良好疗效的方法和药物。中药具有多成分、多效应的特点。研究显示，多种中药具有抑制VSMC增殖的作用，对PTCA后再狭窄能进行有效地多靶点、多方位的调节。笔者综述了我国近年来利用中药防治PTCA后再狭窄的研究进展，并对目前存在的问题及对策进行了分析，以期为中医药防治PTCA后再狭窄的研究提出一些参考思路。
1 具有抗血管成形术后再狭窄作用的主要中药及其有效成分
1.1 川芎嗪
川芎嗪是从川芎根茎中提取分离的生物碱单体。有报道PTCA或PTCA加支架治疗后，口服川芎嗪治疗的患者术后再狭窄率降低。细胞学实验证实，川芎嗪能明显抑制原代培养VSMC前胶原α1(Ⅰ)基因的转录，使细胞外基质合成和沉积减少，抑制VSMC过度增殖[1]。张氏等[2]也发现，川芎嗪可显著地抑制VSMC增殖，使细胞生长停滞于G0/G1期，并下调血小板源生长因子(PDGF-BB)诱导骨桥蛋白mRNA的高表达，提示川芎嗪可能为防治血管成形术后再狭窄的有效药物。郑氏等[3]研究了川芎嗪对血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)诱导VSMC中钙调神经磷酸酶(CaN)活性及增殖细胞核抗原(PCNA)表达的影响，发现川芎嗪可抑制CaN活性和PCNA表达的升高，对AngⅡ诱导的VSMC增殖呈显著抑制作用，其机制与抑制CaN介导的信号转导进而抑制PCNA的表达有关。
1.2 丹参
研究表明，丹参能抑制血小板聚集和释放，有抗凝和促纤溶的作用[4]。丹参还具有钙拮抗作用，其可能通过钙拮抗途径减轻内膜增生[5]。张氏等[6]采用球囊剥脱术加高脂饮食造成家兔实验性再狭窄模型，观察丹参对血管成形术后再狭窄的影响，结果表明，造模组的血管内膜严重增生，中膜肥厚，管腔狭窄，内膜下有大量VSMC增生及肌原性泡沫细胞聚集，而给予丹参后血管内膜和中膜增生程度较轻，狭窄程度较小，仅有少量泡沫细胞聚集，提示丹参有抑制VSMC增生、防止血管再狭窄形成的作用。马氏等[7]利用体外培养大鼠动脉VSMC，发现丹参呈剂量依赖性抑制基础状态及PDGF刺激下VSMC数量及3H-TdR的摄入增多，提示丹参可抑制基础状态及PDGF作用下VSMC的增殖及DNA的合成等。张氏等[8]在探讨丹参单体IH764-3对动脉粥样硬化(AS)的防治机制时发现，肿瘤坏死因子α(TNF-α)能使VSMC细胞间粘附分子-1(ICAM-1)表达增加，IH764-3可使TNF-α的这种作用减弱。免疫细胞化学染色显示，TNF-α促使VSMC核因子-κB(NF-κB)向细胞核内移位，IH764-3能部分阻止TNF-α诱导的NF-κB核内移位，提示IH764-3抗AS机制之一是通过抑制VSMC的ICAM-1表达，这种作用是通过部分抑制NF-κB的核移位实现的。有报道指出，复方丹参方可通过抑制基质金属蛋白酶9的分泌和升高周期素依赖激酶抑制因子的水平进而抑制VSMC增殖与迁移是其治疗AS的可能机制[9]。
1.3 水蛭
水蛭具有活血化瘀作用，其有效成分水蛭素是凝血酶的特异性抑制剂。周氏等[10]利用水蛭粗提物给大鼠灌胃后建立动脉损伤模型，观察到水蛭粗提物可以显著抑制肌性内膜增生。张氏等[6]利用家兔实验性动脉粥样硬化并进行PTCA后，饲入水蛭粉，血管造影发现对照组VSMC内含有较多粗面内质网，合成型VSMC较为多见，而水蛭组动脉内膜VSMC分化较好，细胞内粗面内质网较少，肌丝较多。提示水蛭有抑制PTCA后VSMC增生的作用，能减轻内膜增生，降低再狭窄发生率。王氏等[11]发现，重组水蛭素能明显抑制凝血酶诱导的VSMC增殖，其抑制作用可能与下调了VSMC的PDGF和PCNA的表达有关。
1.4 大黄素
大黄素为大黄中的蒽醌类衍生物。应用体外VSMC培养及3H-TdR掺入实验观察大黄素对兔髂动脉VSMC增殖的影响，表明大黄素可抑制VSMC增殖，抑制细胞由G0期进入S期，且抑制作用呈剂量依赖性，对动脉硬化和球囊损伤时VSMC增殖的抑制作用大于对正常细胞的抑制作用[12]。有研究指出，大黄素在抑制VSMC增殖过程中通过下调cyclin D1表达，从而阻滞细胞周期进程[13]。王氏等[14]指出，大黄素可通过损伤DNA激活p53途径，随着大黄素浓度升高，p53途径激活程度也随之增强并产生多种细胞增殖抑制效应，即生长停滞、细胞老化和细胞凋亡。
1.5 API0134
API0134是从穿心莲中提取的有效成分。采用体外培养的猪主动脉VSMC为模型，在高脂血清(HLS)造成VSMC增殖条件，观察API0134对VSMC增殖的作用及其机制，并以Iloprost作为阳性对照药进行比较。结果发现，HLS促进VSMC增殖。加用API0134后，使3H-TdR掺入量减少，拮抗VSMC的DNA合成、增殖及HLS造成的形态学改变。这些作用可能与降低脂质过氧化反应，使前列环素(PGI2)、环磷酸腺苷(cAMP)含量增多，纤溶酶原激活物抑制物(PAI)活性降低有关。Iloprost是PGI2的稳定类似物，已证实具有抑制VSMC增殖的作用。实验发现，API0134有抗凝、促纤溶、抑制成纤维细胞DNA合成及单核巨噬细胞分泌生长因子的作用，基于API0134抗VSMC增殖作用及作用环节与Iloprost相似，故推测API0134抑制VSMC增殖与PGI2有关[15]。API0134能抑制内皮素(ET-1)所致的3H-TdR掺入量增多，阻止VSMC由静止期进入DNA合成期和有丝分裂期，并能逆转内皮素引起的血小板源生长因子B链、碱性成纤维细胞生长因子、c-sis和c-myc的mRNA表达增强，提示API0134抑制VSMC增殖的作用与调控生长因子及癌基因有关[16]。
1.6 雷公藤红素及雷公藤内酯醇
雷公藤红素是从雷公藤根部提取的萜类色素。陈氏等[17]利用体外培养鼠VSMC，发现雷公藤红素可使VSMC的c-myc和PDGF的mRNA表达明显降低，从而抑制VSMC的过度增殖。雷公藤内酯醇(又称雷公藤甲素)是从雷公藤中分离提纯的三氧二萜内酯化合物单体。刘氏等[18]发现，雷公藤内酯醇在(0.5～4)×10-5 g/L的浓度范围内，以剂量依赖性的方式抑制了血清诱导的VSMC增殖；雷公藤内酯醇可显著增加细胞周期中G0/G1期细胞百分率，减少S期细胞的百分率，阻断细胞由G0/G1期向S期转化。提示雷公藤内酯醇可能通过影响细胞周期的转化而抑制VSMC的增殖。另有研究指出，雷公藤内酯醇可抑制血清诱导的大鼠VSMC增生，下调原癌基因c-fos的表达[19]。
1.7 大蒜素
大蒜素又名大蒜新素，是从大蒜球茎中分离出的一种化合物。李氏等[20]发现，大蒜素能增加超氧化物歧化酶活性，降低乳过氧化物酶活性，升高磷酸葡萄糖异构酶2和cAMP水平，抑制VSMC的PCNA表达，从而抑制VSMC增殖。张氏等[21]研究表明，大蒜素对AngⅡ诱导的VSMC增殖有明显的抑制作用，并呈现出明显的浓度依赖关系，随着大蒜素浓度的升高其对VSMC增殖的抑制作用也逐渐增加，在24 h时，10.00 g/L的大蒜素对VSMC的抑制率为13.46%。提示大蒜素可抑制AngⅡ诱导VSMC的增殖，并存在一定的量效依赖关系及时间反应性。
1.8 三七总皂苷
用大鼠胸主动脉VSMC研究发现，三七总皂苷可明显降低高胆固醇血清对VSMC的促增殖作用，使高胆固醇血清培养的VSMC胞浆内脂滴及粗面内质网明显减少，肌丝含量显著上升，细胞形态与正常血清培养的VSMC相似[22]。亦有研究指出，三七总皂苷可减少VSMC对钙离子的摄入，而细胞内钙离子是细胞增殖的强烈刺激剂。三七总皂苷抑制VSMC增殖的部分原因可能是由于抑制钙内流所致。
1.9 防己碱
防己碱又名汉防己甲素，是从防己科植物粉防己的根块中提取的主要生物碱。熊氏等[23]分别用ET-1和AngⅡ建立培养VSMC增殖模型，发现粉防己碱能抑制ET-1和AngⅡ所致的3H-TdR掺入量增多，阻止VSMC由G0/G1期进入S期和M期，并能逆转ET-1引起的热休克蛋白70(HSP70)mRNA表达增强和p53基因mRNA表达减弱。张氏等[24]发现，粉防己碱可不同程度地拮抗内膜损伤后VSMC表型转化及丝裂素激活蛋白激酶(MARK)P38信号转导，继而减缓新生内膜增殖。
1.10 槲皮素
有研究指出，槲皮素是对VSMC的增殖、DNA合成尤其是对去甲肾上腺素(NE)刺激的VSMC增殖、DNA合成有很强抑制作用的天然黄酮类物质[25]。黄氏等[26]将槲皮素(0.6、3.0、15.0 μmol/L)加入VSMC培养后进行细胞计数和3H-TdR掺入量测定，并应用球囊损伤动脉内膜和高脂饲养方法建立髂动脉粥样硬化血管狭窄模型。结果表明，槲皮素能抑制腹主动脉VSMC的增殖及3H-TdR的摄取，增加球囊血管成形术后血管腔面积，减少内膜和中膜厚度。提示槲皮素能抑制动脉VSMC增殖，预防血管再狭窄。槲皮素可在蛋白和转录水平下调AngⅡ诱导VSMC 白细胞介素(IL-6)的产生，提示槲皮素的抗动脉粥样硬化作用可能与其拮抗炎症因子的作用有关[27]。
1.11 葛根总黄酮
葛根总黄酮是野葛根的有效成分。姚氏等[28]通过建立体外培养VSMC体系，将实验分为正常对照组、模型组、正常＋葛根总黄酮组和模型＋葛根总黄酮组，采用荧光免疫细胞化学定量技术检测各组VSMC中PCNA、PDGF和原癌基因c-myc表达的平均荧光强度，观察葛根总黄酮对神经肽Y(NPY)诱导VSMC增殖的影响。结果模型组PCNA、PDGF和c-myc表达明显高于正常对照组，正常＋中药组3项指标均降低，模型＋中药组3项指标比模型组降低。表明葛根总黄酮对NPY诱导的VSMC增殖具有一定拮抗作用，其治疗心脑血管疾病的作用可能与此有关。
1.12 黄芪
李氏等[29]建立大鼠主动脉内膜剥脱模型，术后7 d模型组内膜增生，14～21 d内膜呈进行性弥漫性增厚。黄芪治疗组的内膜增生程度均明显减轻，分化标志平滑肌α-肌动蛋白(SM-αactin)基因表达增高，去分化标志平滑肌胚胎型肌球蛋白重链(SMemb)表达降低，提示黄芪通过抑制VSMC表型转化而减缓血管内膜增生。
2 具有抗经皮冠状动脉成形术后再狭窄作用的主要中药复方
2.1 血府逐瘀汤
张氏等[30]采用离体实验方法对比观察血府逐瘀汤煎剂和浓缩丸对实验性动脉粥样硬化家兔主动脉VSMC增殖的影响，结果发现，含血府逐瘀汤浓缩丸血清和血府逐瘀煎剂血清均对VSMC增殖有抑制作用，且后者作用强于前者，并呈剂量依赖性。于氏等[31]在研究84例冠脉内支架植入术后成功的冠心病患者发现，血府逐瘀汤浓缩丸可明显改善冠脉内支架植入后的血瘀症状，减少心绞痛的复发。史氏等[32]选择PTCA成功的冠心病患者，观察血府逐瘀汤浓缩丸对PTCA后再狭窄的预防，发现治疗组在降低心绞痛复发、血瘀证积分方面明显优于对照组。
2.2 补阳还五汤
谢氏等[33]应用补阳还五汤浓缩剂型——消栓口服液灌服行PTCA后的家兔，发现术后30 d兔胸主动脉内膜厚度明显小于对照组，而未经球囊扩张处差异不显著。术后7 d发现对照组PDGF受体mRNA呈强阳性，而治疗组呈中度阳性。提示补阳还五汤对受损血管内皮PDGF受体mRNA具有一定的调节作用，而对正常血管的调节则是钝性的。推测补阳还五汤通过抑制PDGF受体mRNA表达而降低血管壁的病理性增殖是防止再狭窄的重要分子机理。
2.3 四逆汤
薛氏等[34]通过建立兔腹主动脉球囊损伤模型，用四逆汤提取物进行干预，电镜观察中膜和内膜增殖和凋亡的VSMC超微结构。用α-actin标记VSMC并检测PCNA及细胞周期素Ｅ的表达，Tunel法检测凋亡细胞，84 d时行腹主动脉造影观察损伤段血管狭窄程度。发现四逆汤提取物治疗组中膜和内膜VSMC增殖程度较对照组减轻，凋亡指数明显高于对照组，手术后84 d血管造影发现治疗组损伤段腹主动脉狭窄程度明显小于对照组，提示四逆汤能有效抑制VSMC增殖，诱导其凋亡，减轻血管损伤后的狭窄程度。
2.4 芎芍胶囊
研究表明，芎芍胶囊可降低冠状动脉介入治疗后的冠脉再狭窄的发生，减少心绞痛复发并改善患者的血瘀状态。血瘀证的轻重程度是冠状动脉介入治疗后再狭窄发生与否的重要影响因素，其积分值大于25可考虑作为冠状动脉介入治疗后再狭窄发生的预测因子之一[35]。
2.5 心脉通胶囊
心脉通胶囊是在邵念方临床治疗冠心病经验方基础上研制而成的，1996年开始用于防治PTCA后再狭窄，取得较好疗效。管氏等[36]为了探讨其作用机制，将家兔随机分为心脉通(A)组、华法林(B)组、手术对照(C)组、假手术对照(D)组、正常对照(E)组。建立家兔颈动脉损伤模型，用免疫组化法观察心脉通对家兔颈动脉VSMC增殖的影响。结果A、B、C组均于术后3 d在中膜可见少量阳性增殖细胞，7 d由中膜向内膜逐渐迁移，14 d后增殖细胞明显增加，但A、B组明显少于C组。表明心脉通可对抗家兔颈动脉内皮损伤后VSMC的增殖。
2.6 沥水调脂胶囊
沥水调脂胶囊由半夏、陈皮、茯苓、甘草、水蛭、川芎、竹沥组成，是根据健脾祛痰化瘀治法组方而开发的新药，对AS有明显的疗效，能呈浓度依赖方式抑制低密度脂蛋白(LDL)诱导的VSMC增殖，其机制可能与该药的抗氧化作用有关[37]。史氏等[38]研究发现，20%沥水调脂胶囊除蛋白含药血清组对轻度修饰LDL诱导的VSMC单核细胞趋化因子1表达的升高具有一定的抑制作用。10%含药血清组对轻度修饰LDL诱导的内皮细胞表达P选择素具有抑制作用，当含药血清浓度达20%时其抑制作用更为明显。由此可见，通过抑制细胞炎性因子和粘附分子表达，减轻血管炎性反应和血栓形成，是该复方抗氧化损伤、防治AS发生发展的机制之一。
3 存在的问题
3.1 作用不稳定
虽然目前已找到一些中药成分具有抗血管再狭窄的作用，但其作用似乎均不太强，且作用不稳定。如有些药物对AS所致的内膜增生有效，而对整体内球囊损伤后的再狭窄可能作用不明显。对这些中药及其有效成分的作用还有待进一步确认。
3.2 制剂较粗糙，质量不稳定，可控性差
虽然中药煎剂是中医药治病的传统剂型，但其质量不稳定，对其质量控制也有一定的难度。目前多数中药及复方研究仍以中药煎剂为主，其它的一些剂型比较少见，这势必影响抗血管再狭窄中药的应用。
3.3 研究深度不够，跟踪性研究多，原创性研究少
有关中药抗PTCA后再狭窄的研究，多是跟踪西医药的研究现状而开展的，对中药及其有效成分的研究也多是二次开发，对中医药作用的原创性研究较少而导致真正具有应用价值的中药不多。作用机制研究深度不够，难以全面、系统地揭示中药抗PTCA后再狭窄的作用，这也限制了抗血管再狭窄中药的应用。
3.4 以体外实验结果推测其作用难以确切反映其效应
VSMC增殖是血管再狭窄的主要原因，抑制VSMC增殖无疑是其治疗的主要靶点。但VSMC增殖受许多因素调控，体外细胞培养实验中有效，并不能代表体内实验中也有效。因而，以体外实验结果推测其作用是不全面的，必须要有明确的科学证据来证实其作用。
4 今后的对策
4.1 进一步开展中药及其有效成分抗血管再狭窄的药物筛选工作
通过多种模型、多个效应指标对中药及其有效成分进行研究，从中找到确有效应的中药及其成分，为寻找作用明确、成分清楚的抗血管再狭窄中药奠定基础。
4.2 加强中药及其有效成分的配伍研究
中医药防治疾病强调诸药合用，综合调节，这对于加强中药的效应是有益的。目前虽然发现某些中药及其成分有效，但作用均不强。因而，可以考虑针对某一病理环节，在中医理论指导下，将有效的中药特别是中药有效组(成)分进行配伍，研制成分相对清楚、质量可控的中药复方制剂，这必将提高中药防治血管再狭窄的疗效，同时对促进中药现代化也是有利的。
4.3 注重研究的系统性
血管损伤后血管内膜增生是血管再狭窄主要机制，而VSMC的增殖、迁移是导致内膜增生的主要原因。因而，抑制VSMC增殖是抗血管再狭窄的主要靶点。但再狭窄是局部血管损伤后的修复反应，主要有血栓形成、炎症反应、基质大量沉积、血管再塑等多种病理生理过程参与。因而，对抗血管再狭窄中药的研究局限于抗VSMC增殖是不全面的，应当从多环节、多靶点研究其作用机制，并且要注意整体实验和离体实验有机结合。这样，才可能全面地阐明中药抗血管再狭窄的作用机制，提供作用靶点明确的新型中药。
4.4 加强制剂研究
传统的水煎剂存在质量不稳定、服用不便等缺点，因而，进一步开发高质、高效、服用方便的中药制剂，必将造福于患者。
4.5 加强临床研究
目前中药抗血管再狭窄的临床研究甚少，多数结论是基于实验室的结果。因此，积极开展大规模临床研究，采用循证医学方法客观评价中药抗血管再狭窄的疗效，从效应、不良反应、卫生经济学等方面进行综合评价，对于促进研究水平的提高、科学评价中医药的作用具有积极意义。
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