【关键词】 脑卒中 康复治疗 运动再学习法 综述
关键词：脑卒中 康复治疗 运动再学习法 综述
运动再学习方法(motor relearning programme，MRP)是一种运动疗法，它把中枢神经系统损伤后运动功能的恢复训练视为一种再学习或再训练过程。它主要以生物力学、运动科学、神经科学、行为学等为理论基础，以任务或功能为导向，在强调患者主观参与和认知重要性的前提下按照科学的运动学习方法对患者进行再教育以恢复其运动功能。
1 运动再学习法的新进展
Carr等学者根据近年临床研究的进展提出，上运动神经元损害后还有一组适应特征(Adaptive Features)，认为神经系统、肌肉和其它软组织的适应性改变和适应性运动行为很可能是构成一些临床体征的基础。同时提出早期康复的目的是针对患者在功能性运动活动中学习运动控制及发展力量和耐力。其主要原则是：①强化训练，包括诱发肌肉主动活动、提高肌肉协同控制能力、增强与功能有关的肌力和耐力；②保存软组织的长度和柔韧性，包括良肢位摆放、合理应用支具和电疗等；③预防废用性肌萎缩和不良的适应性运动行为；④控制肌肉痉挛，严重者可采用肉毒毒素注射[1]。
2 运动再学习法与易化技术的比较
目前对脑卒中偏瘫患者运动功能的训练方法主要有2种：一种是以Bobath疗法为代表的偏瘫训练法，另一种则是MRP。前者在国内外被广泛运用，已形成一类统称为促进技术或易化技术(facilitation technique，FT)的操作方法(包括Bobath技术、Brunnstrom技术、Rood技术及PNF技术等)[2]。郭氏等[3]认为MRP比FT有更新更广的理论基础，MRP强调作业练习，比FT更注重环境的重要性，比FT更强调视觉反馈和语言反馈，在下肢功能康复上优于FT。王氏等[2]认为，MRP比FT可明显减轻患者的神经功能缺损程度，改善其运动功能及日常生活活动能力(ADL)。Langhammer B等[4]发现，MRP代表的任务适应性方案要优于Bobath 疗法所代表的易化/抑制方案，并且认为对脑卒中患者需要经常进行物理治疗来保持力量、耐力和姿势控制的效果。黄氏[5]认为，MRP在提高ADL方面比Bobath更有价值，并且认为患者在不能活动之前，甚至也要按MRP的规律进行精神上的训练。范氏等[6]认为，MRP中的早期的直立位(坐或站)能明显地减轻抑郁，更好地调动患者主动参与治疗的积极性。
3 运动再学习法在脑卒中后康复治疗上的应用
3.1 运动再学习法在肢体康复中的应用
3.1.1 单一运动再学习法在肢体偏瘫康复中的运用 丁氏[7]认为，用MRP对患者进行多次反复的动作训练，使患者较好地掌握和提高运动控制能力，促进多肌群的协调运动，提高了患者的运动功能及ADL能力。李氏[8]用MRP对患者进行康复训练，并利用国际通用的运动功能量表(motor assessment scale， MAS)评定，MRP可改善患者肌肉无力、协调障碍等症状，促使脑卒中患者上肢运动功能的恢复。邵氏等[9]通过在脑卒中早期康复中采用MRP强化增加分离动作训练，有利于新的神经回路和正常运动程序的建立，从而改善下肢运动功能。朴氏等[10]通过MRP来恢复患者的步行功能，强调了站立期膝控制能力尤其重要，需要做特殊训练。李氏[11]用MRP对脑卒中患者训练时，依据躯体的协调性和平衡能力的不同，进行骨盆训练、躯体运动对称性训练、下肢关节协调性训练，并强调下肢关节的控制性训练，能有效恢复其步行能力。
3.1.2 运动再学习法与其它治疗方法相结合在肢体偏瘫康复中的运用
3.1.2.1 运动再学习方法和Bobath技术为主的技术相结合薛氏等
[12]通过随机对照设计方法联合应用MRP和Bobath技术进行综合康复训练与未进行任何康复训练的对照组相比较后认为，在脑梗死和脑出血早期，待患者生命体征稳定时循序渐进地联合应用MRP和Bobath技术进行早期训练，并注重强度的训练和坐位平衡训练，能明显提高患肢运动功能，减少后遗症，改善ADL。姜氏等[13]将联合应用MRP和Bobath技术为主的促通技术为康复组，与仅应用Bobath技术为主的促通技术的对照组相比，结果康复组能够使上肢功能、日常生活自理能力均明显提高，上肢并发症的发生减少。
3.1.2.2 运动再学习方法和针灸治疗相结合
刘氏等[14]在MRP疗法基础上早期运用电针疗法(头针取病灶侧运动区，体针以患肢手、足阳明经和足少阴经为主，选曲池、合谷、风池、肩髃、手三里、内关、伏兔、足三里、外关、三阴交、阳陵泉等穴位)，能使康复时间提前，并且能显著提高患者偏瘫肢体运动功能。叶氏等[15]早期将针刺与MRP疗法和Bobath疗法相结合治疗脑卒中后偏瘫，认为头针可改善大脑缺血。软瘫期针刺患侧各经穴可助恢复和重建正常的反射功能；痉挛期针刺可抑制痉挛肌群，使随意自主的分离运动早日出现，加强了Bobath疗法的纠错作用；恢复期针刺取阳经穴为主，配少许阴经穴便可以阴引阳，达到阴阳气血互通、阴阳平衡之功效，增强了强化训练的效果。王氏[16]亦采用针刺联合MRP治疗，认为早期针刺可以调整神经反射环路中各个运动神经元的兴奋性，增强肌张力，缩短软瘫期；且针刺对再生神经靶区刺激诱导，促进了脊髓运动神经元的可塑性变化，改善局部肌肉的肌张力，提高了再生神经的协调性运动支配能力，其效果显著优于单纯MRP训练。
3.1.2.3 运动再学习方法和药物治疗相结合
刘氏等[17]在使用MRP治疗的同时，加用水蛭干粉及血栓通治疗脑卒中偏瘫，认为水蛭干粉和血栓通联合应用在保护神经细胞的同时为脑的可塑性和大脑功能重组创造了有利的条件。药物同MRP的联用比单用MRP对脑卒中偏瘫患者的运动功能恢复更具有促进作用，可进一步降低患者的功能障碍。郝氏[18]在用MRP基础上加用舒脑灵Ⅰ号，对脑卒中患者生活自理能力改善其效果优于常规药物治疗组。
转贴于3.1.2.4 运动再学习方法和其它治疗方法相结合
徐氏等[19]认为，对脑卒中患者的康复可以采用神经假体配合神经肌肉电刺激(NMES)再结合MRP，认为神经假体系统可提供最高水平的有目的的活动和认知的作用，这对MRP有益。神经假体配合NMES为MRP提供了最理想的条件。刘氏等[20]认为，患者在接受MRP基础上再结合运动想象比仅接受MRP能够使梗死患者偏瘫上肢更好地康复，患者经过长期反复训练能形成相应的条件反射，能改善神经机能和神经支配肌肉的机能，从而达到运动想象训练的目的。而将运动想象和MRP训练项目保持一致，解决了训练中患者“如何做”的问题，较好地克服了MRP的不足。这两种方法在教会患者和家属后，可使其自行在家中进行训练。谢氏等[21]将MRP与高压氧治疗结合MRP训练进行功能上的强化，有利于加速神经系统功能缺损部分的重塑，从而加快神经功能定向的恢复。刘氏等[22]运用早期康复治疗(MRP和Bobath疗法相结合)加体外反搏治疗脑梗死偏瘫，可显著改善急性脑梗死偏瘫患者的功能障碍，二者合用的疗效明显优于单一疗法，并更大程度地改善患者的运动功能，预防和减少废用综合征的发生。
3.2 运动再学习法在吞咽障碍上的应用
脑卒中后并发吞咽障碍患者常因吞咽障碍致误吸产生肺部感染，有些靠鼻饲或静脉输液维持生命，造成营养失调、ADL能力下降[23-24]。毕氏等[23]将整个MRP训练过程均与吞咽动作紧密联系，并反复重复，对有认知障碍、口颜面失用症的患者也给予及时治疗，利用洼田饮水试验评价，有较好疗效。郭氏等[24]用MRP对住院的脑卒中伴吞咽障碍患者进行训练，且强调训练要早期开始，在进行吞咽障碍功能训练和进食训练时，为患者创造好的环境，对患者进行心理疏导。
4 结语
在我国，MRP是脑卒中后康复治疗比较新的疗法，其康复的有效性是目前康复界所公认的，许多研究表明其康复效果比以Bobath技术为主的促通技术效果好。将MRP和促通技术相结合其协同作用明显。许多研究者更是将MRP和其它诸如针灸、中药治疗联合用于患者的康复，也有明显的协同作用。目前，国内研究者将MRP疗法与其它疗法的联合运用还仅处于尝试阶段，并且对其中的协同作用的原理的观点尚不统一，今后有必要在这些方面作进一步研究。
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