关于COPD并发自发性气胸46例诊治体会

【摘要】 目的 探讨慢性阻塞性肺疾病（COPD）并发自发性气胸的临床特点及治疗体会。方法 对46例COPD并发自发性气胸病例的临床资料进行回顾性分析。结果 46例患者中6例通过内科保守治疗痊愈，5例经反复胸腔穿刺抽气后痊愈，12例经反复胸腔穿刺抽气效差，后改胸腔闭式引流后痊愈，23例直接行胸腔闭式引流后痊愈。结论 COPD并发自发性气胸患者的临床表现不典型，易误诊、漏诊，应引起临床医生的足够重视，接诊这类病人时医生应仔细体格检查，及时行胸部影像学检查，尽早确诊并积极采取有效的治疗措施，可降低死亡率。
【关键词】 肺疾病 慢性阻塞性 气胸
　　自发性气胸是慢性阻塞性肺疾病（COPD）的严重并发症之一，也是呼吸系统的常见急诊之一[1]，由于患者平时有不同程度的胸闷、呼吸困难等症状，极易与原发病相混淆，容易造成误诊延治，严重时可危及患者的生命。因此，及时正确的诊断和采取积极有效的治疗措施，是抢救成功的关键。现将2004年6月～2010年6月我科收治的46例COPD并发自发性气胸患者的临床资料进行回顾性分析，报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组46例患者均为我科住院患者，符合2007年中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组关于慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）中的COPD诊断标准[2]，气胸诊断标准依据胸部X线或CT确诊。其中男30例，女16例，年龄（72±18）岁。
　　1.2 发病诱因 呼吸道感染13例（28%），剧烈咳嗽15例（33%），用力大便8例（17%），屏气用力7例（15%），无明显诱因3例（7%）。
　　1.3 临床表现 急性起病16例（35%），表现为呼吸困难突然加重、端坐呼吸、濒死感、心悸、大汗淋漓、紫绀；缓慢起病30例（65%），表现为胸闷、紫绀在原有基础上逐渐加重；伴胸痛者8例（17%）。自发性气胸体征：12例气管向健侧移位，11例患侧呼吸音减弱或消失，23例无典型气胸体征。
　　1.4 气胸资料 46例气胸确诊患者中闭合性10例，交通性20例，张力性16例；左侧气胸20例，右侧26例；肺压缩程度：&<20%12例，20-40%19例，&>40%15例。
　　1.5 治疗与转归 所有患者均给予吸氧、原发病治疗及对症治疗，6例肺压缩&<20%的闭合性气胸患者，临床症状轻微，采用卧床休息，吸氧及积极治疗原发病后痊愈；5例患者经反复胸腔穿刺抽气后痊愈；12例经反复胸腔穿刺抽气效差，后改胸腔闭式引流后痊愈；23例直接行胸腔闭式引流后痊愈，无死亡病例。
　　2 讨论
　　COPD患者的细支气管不完全阻塞，肺组织变薄，弹性减弱，肺泡易破裂形成肺大疱，因呼吸道感染、剧烈咳嗽、屏气用力或用力大便等诱因使胸膜下肺大疱易破裂造成气胸[3]，因平时肺部基础疾病表现明显，往往掩盖了气胸的临床症状和体征，多数病人仅在原有咳嗽、胸闷、气促基础上气促或呼吸困难加重，故常常与COPD急性加重期的临床表现相混淆，加上该类病人多有严重的心肺功能不全，因病情危重等条件所限不能及时进行胸部X线或CT检查，极易造成临床误诊、漏诊[4]，这是造成该病死亡率高的重要原因。因此，早期明确诊断，及时采取正确的治疗措施，对降低死亡率尤为重要。笔者认为出现以下情况时应高度警惕气胸的可能：（1）出现原发病和其他原因不能解释的进行性呼吸困难加重、紫绀、刺激性咳嗽；（2）呼吸困难、喘息经常规治疗无明显缓解；（3）有气管移位；（4）原发病症急性加重伴端坐呼吸、大汗淋漓、意识障碍、休克。对有以上情况发生的患者须仔细进行体格检查，及时行胸部X线检查，并仔细阅片，对高度怀疑气胸而胸片不能确诊的，应及时行胸部CT检查，对于病情十分危重，无法搬动者，应及时行床边X线检查，必要时应当机立断在患侧胸部体征最明显处行试验性穿刺，如抽出气体，可证实气胸的诊断。 　　OPD并发气胸后肺的通气和换气功能进一步下降，肺压缩比例与病情严重程度也不成正比，即使肺压缩＜10%，也会出现呼吸困难加重[5]，甚至心肺功能衰竭，危及生命，因此一旦确诊，应在积极治疗原发病基础上尽快排除气体，缓解症状，促进肺复张。笔者体会到采取何种方式排除气体，应根据患者的症状及气胸的类型来判断，而不是单纯根据肺压缩程度。只要呼吸困难明显，不管肺压缩程度如何，均应尽快行胸腔闭式引流，而不主张反复胸腔穿刺抽气，因反复胸穿易引起皮下气肿，增加痛苦和感染的机会，且对交通性、张力性气胸无效，失败率高。交通性和张力性气胸是胸腔闭式引流的指征，刘金梅等报道老年性气胸绝大多数（83.9%）是张力性气胸[6]，均应采用胸腔闭式引流。对于肺压缩&<20%且症状不明显的，可行常规内科保守治疗，对于保守治疗无效者，可行胸腔闭式引流。通过对本组病人的治疗，我们还体会到用粗管引流较细管引流效果好，不易出现引流不畅及堵管情况，同时应注意到当胸腔内压力较高时，引流速度不要太快，避免胸腔内压力骤降产生复张后肺水肿。
　　综上，COPD并发自发性气胸时，临床表现多不典型，病情重，变化快，易误诊、漏诊，应引起临床医生的足够重视，接诊这类病人时医生应详细询问病史，仔细进行体格检查，及时行胸部影像学检查，尽早确诊，以免误诊，延误病情。一旦确诊，应立即根据情况采取有效措施，促进肺复张，降低死亡率。
　　参 考 文 献
　　[1]胡贵方，曾玉琼.COPD并发自发性气胸62例临床分析[J].中国全科医学，2005，8（3）172.
　　[2]中华医学会呼吸学会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南（2007年修订版）[J].中华结核和呼吸杂志，2007，30（1）：8-17.
　　[3]叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：110.
　　[4]程红，邵华军，裴咏桢，等.老年自发性气胸52例临床分析[J].临床肺科杂志，2006，11（6）：778-779.
　　[5]陈晓华.老年阻塞性肺疾病并发自发性气胸45例临床分析[J].内科急危重症杂志，1999，5（3）：118-123.
　　[6]刘金梅，邓曦东，胡智玲等.老年人自发性气胸的临床特征（附300例临床分析）.临床荟萃，2006，21（11）：794-795.