关于经阴道超声对未破裂型输卵管妊娠诊断价值

【关键词】 经阴道 超声 输卵管妊娠
　　输卵管妊娠属于异位妊娠之一，又称宫外孕，随着宫外孕发病率的增高，给予临床提供宫外孕的诊断依据就显得尤为重要，以往在临床症状不典型，尚未发生输卵管破裂时，超声很难为临床做出早期诊断。随着B超诊断技术的提高、β-HCG的定量测定及阴道超声的使用，使未破裂输卵管妊娠的早期诊断成为可能，在输卵管未破裂时，超声检出宫外孕包块使其成为可能。选取2007年1月～2009年12月，我们利用阴道超声技术诊断输卵管妊娠27例，通过经阴道超声对38例宫外孕检出的声像图进行分析，以便为临床可能在尽早期提供有价值的诊断信息。
　　1 临床资料
　　一般资料 本组38例，年龄22～40岁，平均31岁。初潮年龄11～17岁，月经周期28～35天，停经史6周内。其中慢性盆腔炎16例(59%)，宫内放置节育器8例(30%)，输卵管手术后3例(11%)。易感因素均有不同程度的输卵管功能影响。
　　2 超声诊断
　　首先采用二维超声检查，明确宫内有无妊囊，双侧附件区有无包块，盆腔有无积液，然后经阴道检查，发现宫外孕包块后，测量包块大小，行彩色多谱勒超声及能量图检查，观察包块内回声及彩色、能量分布情况，并选取血流信号明显处测量血流速度及血流阻力指数。
　　二维超声所见：一侧输卵管包块，最小12mm×7mm，最大36mm×20mm，其中两例为间质区，大部分团块内见厚壁欠规整无回声，最小范围1.3×3mm，最大5×12mm，囊内见卵黄囊8例，见胚芽者4例，均未见原始胎心搏动，CDFI：妊囊周边见环形血流3例，见半环状血流15例，其余点线状血流，频谱测量动脉血流速峰值3-18cm／s，少部分舒张期无血流信号，呈单峰波，偶见怪异频谱为双向血流。RI：0.4-0.9。仅6例有少量盆腔积液。本组经保守治疗无效，妊囊进行性增大，盆腔积液出现或原积液量突增，后经手术证实10例。28例随诊2-4次，包块及其内妊囊缩小，周边血流信号逐渐明显减少，保守治疗成功。本组中有3例一次检查未发现包块，3-5天后二次检查发现包块，有6例为第二次宫外孕。最早明确诊断为宫外孕包块者为闭经30天左右。
　　宫外孕是由于孕卵种植于子宫以外的部位。以往因宫外孕发现不及时造成母体死亡率高达10％，故早期诊断异位妊娠相当重要。
宫外孕多发生于宫内节育器放置后、输卵管炎和子宫内膜异位症等，妊囊多着床于输卵管内并发育生长。经阴道超声检查关键在于明确宫内有否妊娠囊，并要与假妊娠囊鉴别。宫外包块要与正常卵巢鉴别，尤其是同侧卵巢内的黄体血肿鉴别，对闭经时间30-40天之间的宫外孕者有时首次经阴道检查也很难发现明显包块，仅输卵管局部略增厚，很难明确包块存在，应随诊避免漏诊宫外孕。有学者认为包块内环绕的半环状血流对确认宫外孕有意义，而包块内环绕的环形血流不易与黄体囊肿区别。妊囊内如有卵黄囊、胚芽，可明确宫外孕，如果后两者不存在，此时需结合临床，即便尿妊娠阳性，超声仅能提示宫外包块存在。由于病人就诊时间早，尽早选择经阴道超声，在妊囊内未出现卵黄囊和胚芽时就检出宫外包块，非手术保守治疗的成功得益与此。本组保守失败者均为妊囊内见到胚芽且见到胎心者，故胎芽内存在胎心者应及时采取手术治疗。 　　 经阴道超声检查因探头频率高，探头在阴道内紧贴宫颈与阴道穹窿，盆腔脏器位于声场近区，使盆腔器官声像图更清晰。对观察子宫内蜕膜结构及异位妊娠囊有较强的识别能力，未破裂型包块内孕囊，卵黄囊回声、胚芽及原始心管搏动显示直观，为早期诊断提供了有力佐证。且不受患者体胖、肠管气本及膀胱充盈等因素影响。发现孕囊也早于腹部超声1周左右，较腹部超声易于发现异位妊娠小包块回声，经阴道超声的应用，使异位妊娠的诊断率大大提高。
　　经阴道超声检查可发现较小的未破裂的输卵管妊娠包块，我们发现最小包块仅1cm左右，包块内有仅直径1-4mm妊囊样无回声。本组绝大多数包块内未发现卵黄囊、胎芽及胎心，但结合临床不影响诊断，如包块妊囊周边有血流分布则对宫外孕早期诊断有更大价值。多数学者认为半环状血流对宫外孕诊断有较高的特异性，本组符合。包块内血流速度和阻力指数差异大，无明显特异性。对有停经史伴有阴道点滴出血，尿HCG阳性，经腹未能发现妊娠囊而怀疑异位妊娠者应采用经阴道超声检查。总之，经阴道超声对宫外包块的检出对临床医生的早期诊断和及早治疗有着重要意义并可减少外科手术干预。
　　超声对异位妊娠的定位诊断较准确，为临床的诊治提供了可靠依据。但对于未破裂型的诊断能有一定的难度，有漏诊误诊发生，超声造影检查可能为异位妊娠的早期诊断提供更多的信息。TVS是诊断早期输卵管妊娠的最佳方法之一，熟练掌握异位妊娠超声体征，完善TVS检查方法，可提高早期诊断的敏感性。结合病史及动态观察血β-HCG值，有助于及时和准确地早期诊断和鉴别诊断。对未破裂输卵管妊娠在超声监测下行药物流产保守治疗，既可避免手术痛苦，又可为有生育要求的患者保留输卵管。
参 考 文 献
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