老年胃十二指肠溃疡穿孔94例浅析

【关健词】 老年胃十二指肠溃疡穿刺
　　人体进入老年期，各重要脏器在形态及功能方面均发生一定的退变，机体的代偿能力和适应能力低下，老年人胃十二指肠溃疡穿孔后因其对痛醮碳ず陀し从Τ俣鄣奶氐悖５贾虏∏楦丛印⒍啾洌菘思八劳龅姆⑸式细摺１咀樽柿衔以菏罩卫夏晡甘赋Ｑ翊┛?4例，现将临床资料分析如下。
　　1 临床资料
　　男65例，女29例。年龄60～84岁，平均71岁，发病时间3小时～10天，平均18小时。发病超过12小时58例。伴有休克29例，术前合并其他疾病62例，有胃病史75例，术后并发肺部感染28例，心血管疾患24例，切口感染11例，其中，胃溃疡恶变及恶性溃疡4例。穿孔单纯修补28例，急症胃大部切除54例，手术后死亡6例。非手术治疗12例，死亡2例。
　　2 讨论
　　2.1胃十二指肠溃疡穿孔是老年病人的重症疾病，既往多有溃疡病史，本组为79.8％(75例)。十二指肠溃疡与胃溃疡之比为1：1.15。由于老年体弱，反应迟钝，其病势重而临床表现较轻，故就诊晚而延误治疗，易发生各种病发症，本组穿孔12小时以上就诊者占61.7％(94／58例)。术后发生并发症63例，死亡6例，此外，老年患者的多种合并症而影响了本病的预后。
　　2.2鉴于本病的上述特点，对老年胃十二指肠溃疡穿孔要全面体检，结合必要的辅助检查，充分估计病情和病人重要器官的功能，选择恰当的治疗方案。本病诊断多不困难，但症状不典型者则强调腹穿的重要性，腹穿抽吸脓液，方法简便快速准确，本组腹穿镜检阳性率达90％以上。对伴有休克的病人应积极抗休克治疗，联合应用抗生素，纠正水电酸碱失衡，尽快改善全身，并快速做好手术前准备，选择适当的麻醉，施行正确的手术方式。术中操作轻快，仔细，都有利于本病的治疗。穿孔时间不超过36小时，腹膜炎不严重，一般情况尚好，经短时间准备后，予急症手术。术中发现腹腔污染不重者，可施行胃大部切除术，本组54例恢复顺利。术中要检查溃疡的形态、大小、质地和周围淋巴结的情况，以发现溃疡恶变的可能，本组术中发现4例，2例行根治术，2例因广泛转而行姑息手术。对十二指肠溃疡应旷置溃疡并行胃大部切除术，班氏法处理十二指肠残端安全可靠，本组无残端瘘发生。对穿孔时间长，病情较重，全身情况差，腹腔污染重者，可做单纯修补和腹腔引流，病变的处理可待二期手术。对于高龄病人一般情况较差，又不愿手术者可腹腔穿刺置管引流，经管注药冲洗，本组非手术治疗12例，仅死亡2例。
　　2.3因患者高龄、体弱，又经受手术刨伤，故术后应加强支持治疗，维持全身情况的稳定，监测和保护重要器官的功能，选用广谱抗生素严格观察，精心护理，以预防并发症，提高治愈率。 转贴于 　　 2.4术后处理 老年人胃十二指肠溃疡穿孔术后应采取联合多学科治疗，积极治疗原有疾病，加强心、肺、肾、脑等重要器官功能的维护，合理应用广谱抗生素。术后营养支持治疗可降低术后并发症发生率及死亡率，营养不良病人术后易出现感染、肺功能障碍、胃肠吻合口易破裂成瘘、伤口愈合不良等并发症，营养支持可改善这些情况，直接或间接地降低了术后并发症的发生率与病死率，提高了手术成功率。营养治疗有PN和EN，在效果上现在大多认为EN优于PN。在基层医院，对老年患者胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗，我们认为应以单纯缝合修补为主，术后再进行正规的药物治疗。穿孔单纯缝合修补术并发症少，无严重并发症，对于抢救老年患者的生命来说，是安全而有效的方法。现在治疗溃疡病的药越来越好，溃疡病的治愈率明显提高。许多患者术后经正规的药物治疗后溃疡愈合，从而避免了彻底性手术及术后并发症，同时又不影响患者的生存质量。
　　2.5老年溃疡病术后并发症主要与术前未被控制的并存病及腹腔污染严重程度有关。因此术后并发症的防治是降低老年人手术死亡率的关键。具体措施是：①持续有效的胃肠减压；②加强心肺肾等重要器官功能的监护，继续治疗并存病，防治多器官功能衰竭；③动态监测水电解质酸碱平衡，避免水钠潴留；④合理应用抗生素；⑤恰当的营养支持，防治低蛋白血症。⑥行修补术者，术后继续予抗泌酸剂治疗。
　　2.6术后病死率和原因 老年人急腹症手术病死率国内报道约为14％～16.5％。其中休克占死因的首位，死于休克的3例病人，均因发病至手术时间较长、术前已发生休克，穿孔时间越长，中毒情况越深。该类休克往往有中毒和大量腹腔液丢失及呕吐等因素，虽经手术和抗休克等治疗，仍难以逆转。因此，对老年人的急性穿孔，一旦诊断，应尽早手术。年龄大，并存病多都不应成为手术的禁忌证。当然，合理的术式选择，加强围术期各重要脏器功能的监护以及并存病的治疗，合理使用抗生素、营养代谢的支持等也是降低病死率的重要因素。
　　近几年，老年外科取得很大进展，但对老年人胃十二指肠溃疡穿孔的特点尚缺乏充分认识，治疗中常出现难以预料的问题，因此，更深入地总结老年人胃十二指肠溃疡穿孔的诊断与治疗经验，具有重要意义。
参 考 文 献
[1]张中声，郑扶民，林增源，等.老年急腹症.天津:天津科技翻译出版公司，1997，256.
[2]吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1996，1101.
[3]洪云，谢志荣，郭兢津，等.老年胃十二指肠溃疡急性穿孔的外科治疗(附89例报告).中国普通外科杂志，2003，7(12):494-496.
[4]张中声，郑扶民，林增源，等.老年急腹症［Ｍ］.天津:天津科技翻译出版公司，1997.256.