【关键词】 高脂血症；病证互参
从西医角度看，高脂血症与冠心病、高血压病、脑血管病及糖尿病等具有密切的内在联系：高脂血症是动脉粥样硬化的重要致病因素，而心脑血管病分别是发生在心脏和脑的动脉粥样硬化病变；糖尿病的基本发病机制是胰岛素抵抗，而大量研究证明，胰岛素抵抗也是高血压病、动脉粥样硬化的共同基础。目前，学术界已经将高胰岛素血症、葡萄糖耐量降低、高血压、高三酰甘油血症、高密度脂蛋白胆固醇减少称为代谢综合征。新近的研究还发现，与之有关的代谢异常更多，扩展的内涵还包括躯干性肥胖、小而密的极低密度脂蛋白胆固醇(LDLB型)增多、纤溶酶原激活物抑制剂(PAI)增加、性激素结合球蛋白减少、餐后高脂血症。既然高脂血症与诸多疾病的发病机制及病理变化具有如此密切的内在联系，那么，这种内在联系在中医的病因病机方面必然会有所体现。笔者在对病与证深层本质探讨的基础上，采取病证互参的方法，对高脂血症的基本病机进行了探讨。
1 病与证的本质
中医长于辨证，而辨病却是中医的先天不足。中医虽然也辨病，然而对很多病的认识基本上停留于症状或体征层面，如“发热”、“咳嗽”、“水肿”等，不像西医的病那样具有很强的理论性。西医长于辨病，基本上没有辨证的内容，西医的某些“临床综合征”虽然类似于中医的“证”，但基本上停留于症状层面，不像中医的证那样具有很强的理论性。
值得注意的是，中医对少数病的认识并非停留于症状或体征层面，而是揭示了规律性的东西。如“肺痨”、“肺胀”、“噎膈”、“中风”、“消渴”、“痹证”、“破伤风”、“虫证”、“臌胀”等，虽然与西医相比，中医对这些病的认识有着明显的经验色彩，显得比较粗糙，但从本质上说，已经超越了症状或体征层面，揭示了疾病发生、发展的内在规律，从本质上说与西医的病是一致的。这种现象提示：①无论是中医的病(症状或体征意义上的“病”除外)，还是西医的病，两者的本质是一致的；②中医辨证不但不排斥辨病，而且需要与辨病相结合，从而增强辨证的精确性。可见，病与证分别从不同角度揭示了疾病的部分本质。那么，病与证的本质究竟是什么？
通过比较不难发现，病的特异性强，比较稳定，其特异性的内涵贯穿于疾病发生、发展过程的始终，这意味着病的根本特征是静态、孤立、局部、固定，而形态是静态、孤立、局部、固定的，因此，病的确立基于形态；证的特异性弱，具有动态、联系、整体、多变的特征，功能是动态、联系、整体、多变的，因此，证的确立基于功能。西医是建立在解剖学基础之上的，因而西医长于辨病；中医是建立在哲学思辨基础之上的，因而中医长于辨证。
既然中医辨证不排斥辨病，病证与辨病相结合可以提高辨证的精确性，而且中医的病与西医的病在本质上是一致的，那么，将西医辨病与中医辨证相结合便具有历史必然性，是中西医学的一种优势互补。
虽然将西医辨病与中医辨证相结合已经成为一种共识，然而怎样真正将这一模式引向深入，真正发挥其优势，还是一个颇为值得探讨的问题。采取病证互参的方法，由某种或某几种已知疾病的病机推测或探讨某种与之密切相关的疾病的病机，或者说，通过病与病之间的内在联系或规律，探讨病机或证候之间的内在联系或规律，就是对病证结合模式内涵的一种拓展或延伸。下面就采取这种方法，对高脂血症的基本病机作尝试性探索。
2 目前对高脂血症病机认识存在的不足
迄今为止，中医界对高脂血症的认识是以古医籍的有关论述为基础。中医古籍中虽无“血脂”、“高脂血症”之名，但却有关于“脂”、“膏”的论述，这些论述与现代医学高脂血症的特征具有显著的一致性。如《灵枢·五癃津液别》云：“五谷之津液，和合而为膏者，内渗于骨空，补益脑髓，而下流于阴股。”《灵枢·卫气失常论》云：“人有脂、有膏、有肉。”并根据人的形体不同而分为“脂人”、“膏人”、“肉人”，认为“膏者，多气而皮纵缓，故能纵腹垂腴；肉者，身体容大；脂者，其身收小……膏者多气，多气者热，热者耐寒”。张志聪《灵枢集注》云：“中焦之气，蒸津液化，其精微溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏脂丰满。”张景岳《类经》亦云：“精液和合而为膏，以填补骨空之中，则为脑为髓，为精为血。”从以上论述不难发现，中医典籍中的“脂”、“膏”与现代医学的“脂质”非常相似。另外，历代医家也认识到，高脂血症多发生于“肥贵人”，乃“膏粱之疾”。这一点也与现代医学的认识不谋而合。
总之，中医典籍认为，高脂血症乃因过食肥甘厚腻之味而致的一种以“脂”、“膏”的蓄积、肥胖为基本特征的疾病。但过食肥甘厚腻仅仅是一种外因，是高脂血症发生的原因之一，除此之外，高脂血症的发生无疑尚与个人的体质因素具有更为直接、重要的联系。现实中，过食肥甘厚腻、肥胖者未必均患高脂血症，而患高脂血症者未必均有过食肥甘厚腻史，体质消瘦患高脂血症者也屡见不鲜。然而，目前学术界对高脂血症病因病机的认识往往拘泥于古籍的有关论述，总是跳不出“过食肥甘厚腻、肥胖、“肥人多痰”的圈子，将高脂血症的病机局限于痰，几乎将血脂等同于痰浊了[1]。当然，除了痰浊外，也有观点认为高脂血症病机还有血瘀、脾虚、肾虚、肝郁等，然而，这些病机却是以痰为核心的：血瘀无非是痰浊进一步发展的伴随状况；脾虚与痰浊互为因果；而肾虚往往仅指肾气虚、肾阳虚，津液失于温煦，凝而为痰；肝郁则气滞，气滞则痰凝。而且这种痰主要是指气虚或阳虚的产物，或由于脾气虚，或由于肾阳虚，或由于脾肾阳虚。
当然，将高脂血症的病机归结为痰有其合理性，确有其临床实践基础。问题是，学术界更多地将痰形成的原因归结为气虚、阳虚，津液失于温煦，而很少想到阴虚、阳亢、火炎等相反的病机也可以灼津为痰。也就是说，目前，学术界对高脂血症病机的认识只强调了脾虚、气虚、阳虚，而忽视了肝肾阴虚、阳亢、火旺。
从虚实的角度看，高脂血症的病机也应该有两种基本情形：实证与虚证。然而，目前学术界过多地注意了实证(痰)，而对虚证的认识显然不足。其实在以虚为主的患者，其更重要的病机应该是虚(阴虚或阳虚)而非痰或瘀。
3 病证互参的启示
高血压病、脑血管病虽然也存在脾虚、痰浊的病机，然而两者更重要的病机显然是阴虚、阳亢、火旺，甚至肝阳化风。即在高血压病及脑血管病中，痰的性质固然有偏寒者，然而，更多的情况是偏热。关于糖尿病，尽管目前认识到脾虚以及痰浊、血瘀的病机在其发生、发展中的作用，然而其更基本的病机无疑是阴虚燥热。受《金匮要略》的影响，学术界一直将胸阳不振、寒邪痹阻作为冠心病的基本病机，但从临床实践出发，越来越多的学者认识到，阴虚火旺以及气阴两虚是冠心病的重要病机。既然高脂血症是高血压病、冠心病、脑血管病的发病基础，这些疾病又与糖尿病具有密切的内在联系，而高血压病、冠心病、脑血管病、糖尿病的共同病机是阴虚、火旺、阳亢，因此，阴虚、火旺、阳亢也应该是高脂血症的重要病机。
高脂血症、糖尿病、心脑血管病具有密切的内在联系，其共同基础是胰岛素抵抗，因此，必然存在共同的病因病机。概括起来，它们共同的病因病机包括两个方面：①气虚或阳虚挟痰浊、血瘀，具体表现或以虚为主，或以实为主，或虚实夹杂，其基本病位在脾，即脾虚常常影响到肾，出现脾肾气虚或脾肾阳虚的病变；②阴虚、火旺、阳亢挟痰浊、血瘀，具体表现或以虚为主，或以实为主，或虚实夹杂，其基本病位在肾，即肾阴虚常常影响到肝、心，出现肝肾阴虚、肝阳上亢、肝风内动、心火上炎的病变。
当然，作为一种更为基础的病变，高脂血症本身不会出现肝风内动，因为一旦出现肝风内动，便隶属于中风的范畴。然而，作为具有密切内在联系的两种疾病，既然发展到中风阶段，其基本病机是阴虚、火旺、阳亢，那么在早期的高脂血症阶段必然具有阴虚、火旺、阳亢的基础。进一步推理，尽管以上几种疾病或因所处阶段不同、或因发生部位不同，使其病机呈现出一定的差异，或者说各有特点，然而，相互之间毕竟存在着一种共性，从中医方面看，这种共性就是以上提到的两大基本病机。
4 来自中药药理研究的启示
从西医方面看，高脂血症、糖尿病以及心脑血管病均存在血小板活性增强、凝血机制激活、血液粘稠度增高、易于形成血栓等病理改变，而从中医方面看，这些病变多属于阴虚火旺或阳亢、血液被灼的结果。现代研究表明，很多滋阴潜阳、清热泻火中药具有降低血液粘度、抗凝、抗血小板、抗动脉粥样硬化、改善心肌供血等方面的作用，而且很多药物具有良好的降脂、降压、降糖作用。如白芍可抗血小板聚集及抗血栓；何首乌可明显降脂及抗动脉粥样硬化形成；麦冬具有明显的降糖作用；天冬、玉竹可降脂、降糖；枸杞子可降压；决明子可降脂、降压；菊花可降压；黄连可降脂、降压、降糖；黄芩可降脂、降压；大黄具有降糖作用等[2]。这些研究成果均从药理或治疗的角度提示，高脂血症存在阴虚、火旺、阳亢的病机。
即使从传统中医理论看，也可以得出同样的结论。心脑血管病属于老年病，是影响人体寿命的直接因素，而在这些疾病的早期，可能没有明显的症状，似相当于现代医学的高脂血症。中医历来有防重于治的思想，古代文献中很多预防保健、延年益寿的方药大多是滋阴潜阳、清热泻火药物。这也提示，阴虚、火旺、阳亢是高脂血症以及心脑血管病、糖尿病共同的基本病机。
5 结语
高脂血症虽然与心脑血管病、糖尿病具有密切的内在联系，但由于单纯的高脂血症是疾病的早期阶段，往往没有明显的症状，其阳亢、火旺的病机往往是潜在性的，远不如中风阶段肝风内动那样显著，这就给辨证造成一定的困难。目前，学术界往往拘泥于古医籍中有关“脂”、“膏”以及肥人多痰之说，将高脂血症的病机归结为痰浊或脾虚，忽视了阴虚、火旺、阳亢的一面，这就势必对正确防治高脂血症造成不利影响。
其实，历史上对很多疾病病机认识出现较大偏差的情况并不少见，如对中风病机的认识，在很长时间内一直以外风立论，其流弊是不言而喻的，究其原因，与中医弱于辨病，而辨证本身又具有明显的主观性有直接关系。采取病证互参的方法，可以从病的角度对辨证提供一种参照，在一定程度上克服辨证的不足，提高辨证的准确性。另外，辨病施治也是中医的一种治疗模式，然而，由于中医劣于辨病，致使这种治疗模式一直处于停滞状态，未能很好地发挥其应有的作用，而采取病证互参的方法，对发展和完善中医的辨病施治模式无疑具有重要的参考价值。
【参考文献】
[1] 杨 俐，陈学忠，尹 方.高脂血症痰浊病机探讨[J].中医药临床杂志， 2005，17(6)：539－540.
[2] 马子密，傅延龄.历代本草药性汇解[M].北京：中国中医药出版社， 2002.759－779.