【关键词】 溻渍法；中药泡洗；糖尿病足
本院外科应用中药溻渍系列组方在治疗四肢疮疡病中有较好疗效，其中溻渍Ⅰ号、Ⅱ号方多年应用于糖尿病足不同创面情况的治疗，有较好的疗效。本研究以前期结果为线索，以局部辨证应用中药溻渍法参与糖尿病足创面的治疗，将湿毒蕴阻与气虚血瘀两种最常见创面情况纳入试验，观察对创面及疮周的影响，并探讨其作用机理。
1 临床资料
1.1 病例来源
2004年6月－2006年6月北京中医医院外科病房收治的糖尿病足患者。
1.2 诊断与分级标准
按1995年中华糖尿病学会第一届全国糖尿病足学术会议制定“糖尿病足检查方法及诊断标准(草案)”[1]之糖尿病足诊断与分级标准。
1.3 创面分型标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[2]之脱疽、臁疮分型标准，并根据创面局部表现自拟，分为湿毒蕴阻型与气虚血瘀型。
1.3.1 湿毒蕴阻型
主要依据：①疮面腐肉不脱；②无或少量新鲜肉芽；③脓液稀而秽臭；④疮周皮肤红或黯红，或有水肿，或质硬，压之有疼痛；⑤舌红或黯红，质胖或有齿痕，苔黄或白或厚或腻，可有剥苔；脉弦数，或细或滑。其它依据：①疮面或患肢疼痛；②患肢可有肿胀；③患者可有全身发热；④疮周皮温可有升高；⑤疮面不断坏死扩大；⑥口渴；⑦尿黄，便干。主要依据前4项中3项成立加舌脉，其他依据2项成立，即可诊断。
1.3.2 气虚血瘀型
主要依据：①腐肉很少或无；②肉芽色黯淡不鲜或水肿；③无脓液或脓稀而疮面水滑不臭；④疮面及疮周无生长；⑤舌淡或黯，质胖大有齿痕，苔白不厚或滑腻或发灰；脉沉或细或涩，尺脉弱。其它依据：①患足凉麻或疼痛；②疮周皮温可降低；③患者可有少气懒言；④患者有神疲乏力；⑤患肢可有皮肤甲错。主要依据前4项中3项成立加舌脉，其他依据2项成立，即可诊断。
1.4 病例纳入标准
凡符合糖尿病足诊断标准，临床分级在Ⅰ～Ⅳ级；年龄在25～80岁之间；无严重的心、肝、肾功能不全和其他全身感染情况；无遗传性、传染性疾病，无恶性肿瘤或严重营养不良；创面无死腔及引流不畅情况；局部创面情况符合湿毒蕴阻型与气虚血瘀型标准；创面面积&>2 cm2患者均可入选。
2 方法
2.1 溻渍组
根据糖尿病足分型，湿毒蕴阻型创面应用溻渍Ⅰ号药液泡洗患足30 mi 后常规换药；气虚血瘀型创面应用溻渍Ⅱ号药液泡洗患足30 min后常规换药。治疗期内如两型创面出现相互转化情况则用药也根据创面情况转换。水温30～40 ℃为宜。
2.2 艾利克组
创面应用1%艾利克泡洗患足30 min后常规换药。
2.3 常规换药组
行常规换药。
2.4 其他治疗
以上3组常规换药方法及外用药一致。控制血糖、改善循环及并发症的处理方法一致，药物相同，检测观察指标作为疗前值。4周为1个疗程，完成疗程后评价疗效。
2.5 药物制备
2.5.1 溻渍Ⅰ号药液
败酱草30 g，马齿苋30 g，蒲公英30 g，黄柏30 g，苦参30 g，赤芍30 g，甘草15 g，在医院煎药室完成。
2.5.2 溻渍Ⅱ号药液
红花15 g，当归30 g，苏木30 g，伸筋草30 g，桂枝30 g，肉桂10 g，紫草30 g，在医院煎药室完成。
2.5.3 1%艾利克药液
市售5%艾利克药液(成都永安制药有限公司生产，批号030215)用无菌蒸馏水稀释为1%溶液备用。
2.6 观察指标
①创面坏死组织与脓苔面积的测定；②创面红色颗粒状肉芽面积的测定；③创周炎性侵润带面积的测定；④创面渗出情况测定；⑤创面面积测定。按积分法计算治疗前后积分；局部微循环及经皮氧分压(TCPO2)的测定用瑞典百灵威Image- pro-plus PeriFlux System 5000激光多普勒微循环检测仪检测，治疗前后各1次并记录数值。
2.7 疗效标准
参照《中药新药临床研究指导原则》[2]中规定的等级和标准。临床痊愈：创面完全愈合，疗效指数为100%；显效：疗效指数在60%～100%之间(含60%)；有效：疗效指数在30%～60%之间(含30%)；无效：疗效指数小于30%。疗效指数=(治疗前积分－治疗后积分)/治疗前积分×100%。
2.8 统计学方法
采用SPSS10.0统计软件。
3 结果
3.1 一般资料
根据以上方法计划完成100例观察，溻渍组40例、艾利克组30例、常规换药组30例。观察中，溻渍组脱落3例，艾利克组脱落2例，常规换药组脱落3例。据统计，各组患者性别、年龄、创面临床分级构成比较，差异均无显著性意义(P&>0.05)。
3.2 创面治疗效果
(见表1、表2)表1 3组患者创面愈合情况疗效比较(略)注：卡方检验，溻渍组显愈率明显优于其它组，P=0.007；有效率3组无明显差异，P=0.126。表2 治疗后3组患者创面情况比较(略)注：表中百分数为每位患者疮面情况百分数的平均值。
3.3 创周微循环改善情况
(见表3)表3 3组患者治疗前后疮周微循环潜力及TCPO2变化(略) 注：与本组治疗前比较，*P&<0.001；与常规换药组比较，△P&<0.001。
4 讨论
中药泡洗应用在四肢谓之溻渍，用于疮疡的治疗。其突出的特点为：通过局部辨证用药组方，药味少、药量大，功洪力专，药物直达病所，药液即可荡涤创面又不影响内服药之功。顾世澄在《疡医大全·论溻渍法(卷8)》中引用多位医家的论述说明其作用：“淋洗之功，……洗之则宜拔邪气，……疏导腠理，调和血脉，……从内达外，易深为浅，缩大为小；……除旧生新，……已溃洗之，令疮净而无脓……。”本院溻渍系列组方就是应用局部辨证理论，根据创面表现所拟，也适用于糖尿病足同样表现的创面。其中Ⅰ号方重用败酱草、马齿苋、蒲公英、黄柏、苦参，既清热解毒又燥湿敛疮；赤芍凉血，可清血中热毒又有助于祛瘀。对于糖尿病足感染坏死期的疮面所表现出的：湿毒瘀结，腐肉不脱，疮面虽引流通畅但有大量坏死组织，脓稀秽臭，周围黯红肿硬，有较好的脱腐解毒功效。而Ⅱ号方中红花、当归、苏木、伸筋草等活血养血药物的应用，配合桂枝、肉桂温阳药物，达到温阳气、通血脉之功；再佐以紫草凉血活血，使不致过热。对于创面表现为腐肉已脱，但气血已亏，阳弱血瘀，筋脉失养以致新肉不生，或毒腐虽去，正气不复所致肉芽暗淡、水肿疮面不长、阳虚寒凝肉芽不出等情况有较好的温阳活血、祛瘀生新之效。
从创面生长状态的各项指标来看，应用溻渍法治疗的患者创面无论在祛腐上、肉芽状态上，还是炎性侵润的消失及创面渗出情况均有较好的表现，从而疮面的愈合率也较高。糖尿病足创面无论表现如何多样，都有其本质的特点，那就是“瘀”。创面可因毒热致瘀，可因寒致瘀，可因湿毒致瘀，也因阳虚致瘀、气虚致瘀。而瘀可阻滞气血，气血不运，新肉不生。现代医学认为局部创面表现的“瘀”主要表现为微循环障碍。而微循环障碍也是糖尿病足发病的基础[3]。在本组观察中，疗前的患者创面无论表现如何，其疮周微循环潜力及经皮氧分压均较低，提示局部微循环障碍较重。而治疗后溻渍组局部微循环改善情况明显好于其它两组。这说明辨证应用中药溻渍法无论是清热解毒祛湿还是温阳散寒活血均有祛瘀的作用。中医学认为，清热解毒药物的应用不同于抗生素，也不同于消毒药液。抗生素因会出现过敏，加重耐药菌株的产生，抑制免疫功能甚至出现二重感染等情况，因而已不主张在局部应用，而消毒药液在局部的应用也无法达到中药清热解毒祛腐的功效。通过解毒祛腐使局部阻滞的气血得通，瘀象解除。从现代医学来看，局部的炎症反应会使大量缩血管和促血栓物质聚集，局部耗氧量也增加，不利于局部微循环的改善。而炎症消退，以上因素解除，局部微循环状态可以得到一定的恢复；而因阳虚致瘀、气虚致瘀或寒凝致瘀的创面，应用温阳散寒、温经活血的方法，也使因阳气不足不能推动局部气血运行所致瘀阻得以改善。治疗后的疮周微循环检测与经皮氧分压的检测结果也佐证了这一点。
本研究的最大特点是中医辨证治疗应用在局部疮面的治疗上，根据疮面的不同表现应用不同方药，在同一疮面的不同时期也应用不同的泡洗方药，注重中药泡洗的“法”，而并不是某一方一药。糖尿病足的创面表现是多样的，同一创面在不同时期表现也是不同的，系统地将创面分期、辨证治疗可以起到更好的疗效的。不过，本研究在创面分期辨治上存在较粗糙的缺点，较系统和详细的分期需要进一步深入的证候学研究。
【参考文献】
[1] 李仕明.糖尿病足检查方法及诊断标准[J].中国糖尿病杂志，1996， 4(20)：126.
[2] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则[S].北京：中国医药科技出版社， 2002.294－302.
[3] 李仕明.微循环障碍导致糖尿病足坏疽病因病理研究[J].中国微循环， 1999，3(4)：58.