【摘要】 目的 对中晚期原发性支气管肺癌血瘀证分布规律进行调查研究。方法 为Ⅲ与Ⅳ期原发性支气管肺癌患者填写《原发性支气管肺癌证型规律调查表》，观察血瘀证在中晚期原发性支气管肺癌中的分布规律。结果 随着中晚期原发性支气管肺癌病理类型恶性程度增高，分化程度减低，肝转移、对侧肺转移、骨转移、锁骨上淋巴结转移等的发生，血瘀证构成比有增高的趋势。结论 肺癌血瘀证有其独特的特点，对肿瘤专科甚至肺癌专病都应建立能反映其疾病本身特点的血瘀证诊断标准，以更好地指导临床诊断、疗效评价以及中药新药的临床试验。
【关键词】 肺癌；血瘀证；分布规律
Abstract：Objective To investigate the distributing characteristics of blood stasis syndrome on 300 cases of advanced stage lung cancer patiens. Method Through filling in the table-syndrome of distributing characteristics of primary pulmonary carcinoma for stage Ⅲ and Ⅳ patients， the distributing characteristics of blood stasis syndrome in advanced lung cancer patiens were observed. Result The constituent ratio of blood stasis syndrome increased significantly following the worse patho-typing degree， the cell differentiation degree， the occurrence of hepatic metastasis， opposite pulmonary metastasis， osseous metastasis and troisier sign. Conclusion The syndrome of blood stasis of lung cancer has the distinct feature. Accordingly， the diagnostic standard which can be qualified of syndrome of blood stasis should be established. Only in that way can we guide the clinical diagnosis， the evaluation of therapeutic effect and the clinical trial of new drug of TCM preferably.
Key words：lung cancer；syndrome of blood stasis；distributing characteristies
本研究对中晚期原发性支气管肺癌血瘀证分布规律进行调查，以期更好地指导临床诊断、疗效评价以及中药新药的临床试验。
1 资料
2001年6月30日－2004年12月30日，按病例纳入标准选择中国中医科学院广安门医院肿瘤科住院及门诊中晚期原发性支气管肺癌患者。通过为原发性支气管肺癌的Ⅲ与Ⅳ期患者填写《原发性支气管肺癌证型规律调查表》，观察血瘀证在中晚期原发性支气管肺癌中所占的比重及分布规律，分析血瘀证在不同病理类型中晚期肺癌患者中的分布、血瘀证在不同分化程度中晚期肺癌患者中的分布、血瘀证在不同分期中晚期肺癌患者中的分布、血瘀证在不同转移部位中晚期肺癌患者中的分布、血瘀证在合并不同中晚期肺癌常见并发症患者中的分布、血瘀证在不同体质状况(KPS评分)中晚期肺癌患者中的分布。同时观察血瘀证各主要症状及体征在中晚期肺癌患者中的出现频率及分布规律。
1.1 病例纳入标准
①选择有明确病理诊断(主要观察腺癌、鳞癌、小细胞癌三大病理类型)及明确瘤灶、临床分期和转移部位的Ⅲ、Ⅳ期住院和门诊患者；②年龄在18～75岁之间；③神志清楚，能够进行语言交流；④入选时所需观察的临床内容记载完整；⑤未经手术治疗；⑥初治或放化疗治疗后2个月以上；⑦愿意配合临床观察，依从性好。
1.2 病例排除标准
①不符合原发性支气管肺癌诊断标准；②精神病患者及神志不清、不能用语言进行交流的患者；③合并有严重心、肝、肾、脑血管疾病及慢性阻塞性肺病、糖尿病的患者；④不符合纳入标准，或临床资料不全者；⑤孕妇、儿童；⑥依从性差，不愿意配合临床观察的患者。
1.3 诊断标准
原发性支气管肺癌诊断标准参见中国抗癌协会编著的《新编常见恶性肿瘤诊治规范》[1]；原发性支气管肺癌TNM分期方法参照国际抗癌协会(UICC)1997年最新修订的TNM分期标准[2]；血瘀证诊断标准参见《中药新药临床研究指导原则(试行)》[3]；对血瘀证相关症状和体征的解释参照朱文峰主编《中医诊断学》[4]；中医舌诊标准参照丁成华、孙晓刚主编《中医舌诊图谱》[5]；由于脉诊客观性较差，本研究对脉诊未做主要考虑。
2 方法
采用前瞻性临床流行病学研究方法，根据预先设计的观察表和临床证候诊断标准，严格按照病例纳入及排除标准进行病例选择，尽最大努力排除药物或基础病等其他因素的影响，基本反映该病的真实证候。为保证研究的可信度，参加研究的医师均为具有主治医师资格，从事肺癌专业临床工作3年以上的人员，参加人员须经过培训，认真领会本研究的目的、意义，严格按照入选标准认真填写临床观察表。数据统计中，率的比较采用pearson chi-square或Fisher's Exact test，借助统计软件SPSS11.0完成。
3 结果
3.1 临床资料
3.1.1 一般情况
符合入选标准的患者共300例，男性194例，女性106例。年龄40～75岁，平均年龄61.83岁，中位年龄62岁。其中鳞癌101例，腺癌174例，小细胞癌25例。ⅢA期35例，ⅢB期102例，Ⅳ期163例。
3.1.2 病变部位
原发部位在左肺者138例，右肺者162 例；发生肝转移者57例，单发21例，多发36例；同侧肺转移者49例，单发14例，多发35例；对侧肺转移者33 例，单发8例，多发25例；左肾转移者1例，右肾转移者2例，肾上腺转移者5例；脾转移者2例；皮下转移者2例；脑转移者18例，单发11例，多发7例，其中小脑转移者2例；肋骨转移者16例，单发9例，多发7例；胸椎转移者23例，单发10例，多发13例；腰椎转移者10例，其他骨转移者25例；胸膜转移者11例，存在大量胸腔积液者24例，中量胸腔积液者42例，少量胸腔积液者57例，心包积液者16例；锁骨上淋巴结转移者46例，颈部淋巴结转移者24例，纵隔淋巴结转移者144例；存在肺不张者47例，阻塞性炎症者16例。
3.1.3 卡氏评分
卡氏评分在100分15例，90分32例，80分86例，70分86例，60分50例，50分22例，40分以下8例。
3.2 血瘀证在中晚期原发性支气管肺癌中所占的比重及分布规律
(见表1) 表1 血瘀证在中晚期原发性支气管肺癌中所占的比重及 分布特征(略)注：每组与总体比较，*P&<0.05，**P&<0.01。
3.3 中晚期原发性支气管肺癌患者血瘀证主要症状、体征出现频率及分布规律
(见表2)表2 中晚期原发性支气管肺癌患者血瘀证主要症状、体征（略）脉粗张9 3.633.00注：脉络瘀血指口唇、齿龈、爪甲紫黯，肤表赤缕，或腹部青筋外露等；
4 讨论
4.1 中晚期原发性支气管肺癌患者血瘀证出现的规律
鳞状细胞癌、腺癌及小细胞癌为肺癌最常见的3种病理类型，约占肺癌的70%～90%以上，总体来讲，肺癌恶性程度从低到高依次为鳞癌、腺癌、小细胞癌[6]。同时，为了表示肿瘤恶性程度的高低，在病理诊断中常依据光镜观察对肿瘤进行分级，以便为临床治疗和预后的判断提供必要的信息。细胞形态或组织结构越接近或相似于正常的细胞和组织结构，就表明分化好离经之血指咳血、便血等出血症状。
或高分化；反之，癌细胞形态或组织结构越远离或不相似于正常的细胞和组织结构，即为分化差或低分化。一般来讲，分化程度越差的肿瘤恶性程度越高。对于临床分期相同的患者，分化程度往往对患者的预后有影响[7]。本研究通过对300例中晚期原发性支气管肺癌血瘀证单证的调查研究中发现，血瘀证的构成比有小细胞癌(68.00%)&>腺癌(52.43%)&>鳞癌(44.83%)的趋势，但统计学检验无显著性差异。从所调查肺癌患者肿瘤的分化程度来看，随着分化程度的降低，血瘀证比例有逐渐升高的趋势，其血瘀证的构成比分别为：高分化17.30%、中分化40.51%、低分化58.18%、未分化51.52%。其中高分化肺癌患者血瘀证比例明显低于总体水平，低分化肺癌患者血瘀证比例明显高于总体水平，两者经统计学检验均有极显著差异。另外，本研究也发现，中晚期肺癌患者随着病期的偏晚、远处转移的发生和卡氏评分的降低，血瘀证比例有逐渐升高的趋势。这可能是由于血瘀证患者血液凝固性异常，表现为凝血机制被激活，血小板活化，导致血液处于高凝状态，易于血栓形成，从而导致转移的发生。
4.2 对原发性支气管肺癌血瘀证诊断标准的探讨
血瘀证是中医理论研究及临床运用的重要内容。随着研究的不断深入，血瘀证诊断标准作为血瘀证客观化、规范化进程中的一个重要课题而受到重视，众多研究者分别从不同角度提出了血瘀证的证候诊断标准。其中比较公认的标准除国家标准外还包括中国中西医结合研究会分别于第一届(1982年，上海)、第二届(1986年，广州)全国活血化瘀学术会议上制定的血瘀证诊断标准；1988年10月在北京血瘀证研究国际会议上制定的血瘀证诊断参考标准；日本小川新的国际瘀血诊断标准试行方案；日本寺泽氏血瘀证定量诊断标准；以及陈可冀、王阶血瘀证记分标准等[8]。总之，血瘀证诊断标准的制定主要从症状体征、病因、治疗性诊断三方面进行。众多诊断标准反映出新的症状、体征以及实验室指标的作用日益突出。此外，一些研究者从血瘀证目征、瘀血腹诊等特殊体征方面探讨了血瘀证的诊断；而利用多因素分析等方法对血瘀证的症状、体征、实验室客观指标进行量化，制定血瘀证量化诊断标准是此项研究的一大进展。但迄今为止，能够得到临床普遍认可并统一使用的标准仍欠缺[9]。本研究参照的标准为国家标准(GB/T16751.2－1997)，观察到中晚期原发性支气管肺癌血瘀证患者各症状出现构成比从高到低依次为：癥积，舌质紫黯或青紫，脉络瘀血，离经之血，刺痛，肌肤甲错，肢体麻木或偏瘫，皮下瘀斑，舌有瘀斑、瘀点，舌脉粗张。由于本课题入组患者均为中晚期有瘤灶患者，故100%均有癥积；而舌质紫暗或青紫占第2位，在所有患者中的构成比为41%。此外，通过我们的临床实践及研究还发现，不但肿瘤患者的血瘀证和其他疾病患者的血瘀证有不同的特点，肺癌血瘀证患者也有其独特的特点。肺癌血瘀证患者疼痛、肌肤甲错、皮下瘀斑等血瘀证常见的症状和体征并不像其他肿瘤那么明显，但有一些肺癌特有的血瘀证表现(如杵状指、黑棘皮病等)又未列入通用的血瘀证诊断标准。以上现象提示，我们在建立血瘀证诊断标准时，除了要有普适性的指标，还应该有能反映具体专科甚至专病特点的指标；具体到肿瘤方面，对肿瘤专科甚至肺癌专病都应建立能反映其疾病本身特点的血瘀证诊断标准，甚至是量化、能分出轻重程度的血瘀证诊断标准，以更好地指导临床诊断、疗效评价以及中药新药的临床试验。近年来，一些研究者从各个专科的角度制定了各自的血瘀证诊断标准。如中国中西医结合研究会儿科专业委员会在第二届(1987年，成都)学术会议制定的小儿血瘀证诊断标准(试行)。汪氏等[10]则采用“特尔菲法”归纳眼科血瘀证的相关指标，并以此制定调查表，大量收集病例后对临床资料进行多元线性逐步回归分析。根据回归结果，首次提出了眼科血瘀证的定量诊断标准。但在肿瘤方面，尚少有人进行研究。
综上所述，针对现行肺癌血瘀证研究存在的相关问题，继续整理有关血瘀证的文献，与当代专家的系统调研相结合，确定标准化的证候体系，采用临床流行病学/DME方法和多因素统计分析进行计量诊断及轻、中、重程度的界定，积极合理地应用现代科学技术，进行全国性的多中心、大样本的临床研究可能成为未来肺癌血瘀证证候研究及诊断研究的较佳切入点。
【参考文献】
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[3] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则(试行)[S].北京：中国医药科技出版社，2002.216－224.
[4] 朱文峰.中医诊断学[M].北京：人民卫生出版社，1999.591－599.
[5] 丁成华，孙晓刚.中医舌诊图谱[M].北京：人民卫生出版社，2003.
42－97.
[6] 杨宇飞，徐振晔.肺癌中西医综合治疗[M].北京：人民卫生出版社，2002. 193－195.
[7] 刘复生，刘彤华.肿瘤病理学[M].北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1997.363，365－366，405.
[8] 陈可冀，史载祥.实用血瘀证学[M].北京：人民卫生出版社，1999.17－23.
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[10] 汪东生，朱文锋.眼科血瘀证诊断标准的探讨[J].承德医学院学报，1998，15(4)：304.