作者：薛晓彤，程益春，陈建衡
【摘要】 目的 观察以健脾补肾、活血化瘀为治法组成的中药糖肾灵对早期糖尿病肾病的治疗作用，并探讨其机理。方法 对符合纳入标准的早期糖尿病肾病患者70例进行观察治疗。以2个月为1个疗程。以临床症状、血脂、血糖、糖化血红蛋白、血液流变学、尿白蛋白排泄率、尿β2微球蛋白等为观察指标。结果 糖肾灵不仅可明显改善早期糖尿病肾病患者的临床症状，而且可明显降低患者血糖、糖化血红蛋白、血脂、血液流变学指标，并且可显著减少患者尿微量白蛋白、尿β2微球蛋白。结论 糖肾灵既能改善早期糖尿病肾病患者的高血糖、高血脂及血液流变学异常，又能减少其尿蛋白排泄，保护肾功能。说明糖肾灵治疗早期糖尿病肾病疗效确切。
【关键词】 早期糖尿病肾病；健脾补肾；活血化瘀；糖肾灵
Abstract：Objective To observe the effect of Chinese medicine Tangshenling， which can increase function of spleen and kidney and， remove blood stasis， on early Diabetic Nephropathy， and explore the mechanism. Methods 70 cases of early diabetic nephropathy were observed for comparation with 2 months as a course of treatment. The observing indexes were clinical symptoms， blood fat， blood sugar， HbA1C， UAER， Urine β2-MG. Results Tangshenling could evidently not only improve the symptoms of early DN patients but also decrease blood fat， blood sugar， UAER， HbA1C and Urine β2-MG. Conclusion Tangshenling could improve the high blood sugar， high blood fat of the early DN patients， decrease UAER， protect kidney function， which proves Tangshenling has definite curative effect on early DN.
Key words：early diabetic nephropathy；increase function of spleen and kidney；remove blood stasis；Tangshenling
糖尿病肾病(Diabetic Nephropathy，DN)是最典型的糖尿病微血管并发症和糖尿病患者最重要的死因之一。大约有30%～40%的糖尿病患者会发展成糖尿病肾病，进而发展成为终末期肾脏疾病(ESRD)。目前尚缺乏有效的治疗手段控制肾脏损害的进展。因此，只有在糖尿病肾病早期才可能控制和延缓肾脏损害的进一步发展。所以，研究有效防治早期糖尿病肾病的方案具有重要意义。2002年10月－2004年12月，笔者观察了糖肾灵合剂对脾肾双亏、瘀血内阻型早期糖尿病肾病的治疗作用，并探讨其作用机理，现总结如下。
1 临床资料
1.1 纳入及排除标准
符合1999年WHO专家咨询报告中提出的2型糖尿病诊断标准；符合早期糖尿病肾病诊断标准[1]；符合中医消渴病诊断标准[2]，辨证属脾肾亏虚、瘀血内阻型。排除6个月内有心肌梗死、脑血管意外、糖尿病酮症酸中毒等危急重症病史者；合并有肿瘤、妊娠或哺乳期妇女及对治疗方案中相关药物过敏等不适于接受本治疗方案者；年龄小于18岁或大于75岁者。
1.2 一般资料
70例患者来自山东中医药大学附属医院内分泌科及山东省泰山慢性病医院内分泌科门诊及病房，采用数字表法随机分为2组。治疗组35例，其中男18例，女17例，年龄(54.67±8.60)岁，病程(14±7.09)年；对照组35例，其中男17例，女18例，年龄(54.32±8.53)岁，病程(16±7.11)年。所有病例近期无严重并发症(如酮症酸中毒、严重感染、充血性心力衰竭、脑血管意外等)。治疗前2组之间性别分布、年龄分布、病程分布、并发症情况分布、体重指数、血压、主要症状和体征、血糖、血脂、血液流变学指标、尿微量白蛋白排泄率(UAER)、尿β2微球蛋白(β2-MG)经χ2检验、t检验，差异无显著性意义(P&>0.05)，具可比性。
2 方法
2.1 治疗方法
2组均以糖适平作为基础用药，每次30 mg，每日3次。其中治疗组加用糖肾灵合剂(由生黄芪、生地黄、山茱萸、山药、枸杞子、肉桂、桃仁、大黄组成，泰安市红旗制药厂协助加工)，每次10 mL，每日3次；对照组加用西药氯沙坦，每次50 mg，每日1次。2组均以2个月为1个疗程。
2.2 观察项目
①中医症状、舌象、脉象，采用积分方法，试验前后各评价1次。②空腹血糖(FBG)、餐后血糖(PBG)、糖化血红蛋白(HbA1C)、胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)，以全自动生化分析仪检测。③血液流变学检测，采用LBY-N6A血流变检测仪。④UAER，采用尿微量白蛋白试剂盒检测。⑤尿β2-MG，采用尿β2-MG试剂盒检测。⑥血、尿、大便常规，肝功能，肾功能，心电图等安全性指标。以上指标于试验前后各查1次。
2.3 统计学方法
所有数据用SPSS统计软件处理，各指标的差异显著性检验采用成组资料两均数比较ｔ检验，计数资料采用χ2检验。
3 结果
3.1 疗效标准
参照《中药新药治疗消渴病(糖尿病)的临床研究指导原则》和《中药新药治疗慢性肾小球肾炎的临床研究指导原则》的有关内容，结合临床，拟定早期糖尿病肾病近期疗效评定标准。显效：治疗后中医症状、体征明显改善好转，证候积分值下降≥2/3；UAER恢复正常或比治疗前减少50%以上；血脂、血糖、血流变等指标改善≥30%或恢复正常。有效：治疗后中医症状、体征有好转，证候积分值下降＞1/3但＜2/3；UAER减少20%～49%；血脂、血糖、血流变等指标改善15%～29%。无效：治疗后中医症状体征积分值下降≤1/3或增加；各项实验室指标未达到以上标准或升高。
转贴于3.2 临床疗效
治疗组显效5例(14.3%)，有效25例(71.4%)，无效5例(14.3%)，总有效率为85.71%；对照组显效3例(8.6%)，有效18例(51.4%)，无效14例(40%)，总有效率为60%。治疗组疗效优于对照组(P&<0.05)。
3.3 糖肾灵对血糖、HbA1C的影响
(见表1)表1 糖肾灵对血糖、HbA1C的影响(略)注：与本组治疗前比较，*P&<0.05，**P&<0.01；与对照组治疗后比较，△P&<0.05(下同)。
3.4 糖肾灵对血脂的影响(见表2)表2 糖肾灵对血脂的影响(略)
3.5 糖肾灵对血液流变学指标的影响
(见表3) 表3 糖肾灵对血液流变学指标的影响(略)注：与对照组治疗后比较，△△P&<0.01。
3.6 糖肾灵对UAER、β2-MG的影响
(见表4)表4 糖肾灵对UAER、β2-MG的影响(略)
3.7 2组患者治疗前后症状体征积分变化
(见表5)表5 2组患者治疗前后症状、体征积分变化(略)
3.8 不良反应
2组患者治疗前后均查血、尿、大便常规，肝功能，肾功能，心电图，结果未发现异常。
4 讨论
糖尿病肾病基本的病理改变是早期的肾脏高灌注、肥大、肾小球毛细血管基底膜增厚，进行性的系膜为主的细胞外基质合成增加及晚期的肾小球硬化及闭塞，肾间质纤维化。糖尿病肾病的病因、发病机制涉及到遗传、代谢、细胞因子等多种因素。近年来对于糖尿病肾病的发病机制进行了大量研究，认为其病因与糖代谢异常、高血压、脂代谢紊乱、血流动力学改变、细胞因子及血管活性物质、氧化应激、遗传因素有关。
中医学中无“糖尿病肾病”的名称，大多数学者均认为有关“消渴”并发“水肿”、“水病”、“尿浊”、“腰疼”、“关格”等论述与糖尿病肾病相类似。我们通过对大量患者中医辨证研究发现，早期糖尿病肾病是由于消渴病日久，导致脾肾亏虚，瘀血内阻而成，证属本虚标实。其中，脾肾亏虚是本病的发病之根本，瘀血阻滞贯穿本病的始终。在此理论基础上，确立了补肾健脾、活血化瘀治法，组方糖肾灵合剂。方中黄芪甘温，补气助阳，偏补脾阳；山药甘平，补脾养阴，侧重于补脾阴，又能益肾固精。二者合用，一阴一阳，阴阳相合，强脾胃，健运化，敛脾阴，止漏浊。生地黄甘凉，滋补肾阴，枸杞补肾填精，肉桂温补命门之火，山茱萸温补肾阳、涩精缩尿；四药合用，既补肾阴，又补肾阳，取“阴中求阳”、“阳中求阴”之意。以上六味补肾健脾，以治其本。大黄、桃仁活血化瘀，使瘀去新生，推陈出新，以治其标。诸药合用，补中有泻，相反相成，集健脾补肾、活血化瘀于一炉，标本兼治，切合病机。综观全方，可见补泻兼施、阴阳并补、寒温并用为其组方特点。
药理研究证实，黄芪具有双向调节血糖，降低DN患者胆固醇水平、降低尿蛋白及抗血小板凝聚、降低血黏度、改善微循环的作用[3]，并可下调DM大鼠肾皮质TGF-β、inos的表达，部分纠正其肾脏高灌注、高滤过，对肾小球基底膜的电荷屏障和机械屏障有保护作用，减少尿微量白蛋白排泄，抑制肾脏肥大[4-6]。对大黄酸的系列研究发现，大黄酸可降低2型DM大鼠的尿蛋白排泄，减轻肾脏肥大，改善胰岛素敏感性，降低血脂，抑制TGF-β诱导的肾小管上皮细胞肥大及继发的细胞外基质积聚。使DM大鼠ECM减少，系膜扩张减轻，肾小球硬化改善。还可抑制高糖和TGF-β诱导的系膜细胞糖摄入上调，抑制葡萄糖转运蛋白1转染细胞的糖摄入和逆转由它继发的细胞肥大，细胞外基质分泌增加等表型改变[7-9]。
本研究证实，糖肾灵合剂有显著降糖、降脂、改善血流变的作用。因而能够延缓DN进展，保护肾功能。蛋白尿是DN患者致死致残的一个重要危险因素[10]。其中，尿白蛋白升高提示肾小球的损害，β2-MG则是反映肾小管损害的非常敏感的指标[11]。本研究显示，糖肾灵可降低早期糖尿病肾病患者尿微量白蛋白和β2-MG，改善肾小球和肾小管功能。
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