关于老年人重症急性胆管炎临床治疗观察

【摘要】 目的 探讨老年人重症急性胆管炎(ACST)患者的临床治疗效果。方法 对我科2007年7月至2011年2月收治的32例ACST 患者的临床资料进行了回顾性分析。结果 因患者中毒性休克、脓毒败血症、多器官功能不全综合征等死亡2例，其余30例均治愈。结论 老年人重症急性胆管炎出现严重并发症或手术治疗不及时等，是该病死亡的主要原因，因此对已明确诊断ACST的患者，在出现休克之前应早期手术，解决胆道梗阻，以减少其死亡率。
【关键词】 老年人 重症急性胆管炎
　　急性重症胆管炎(ACST)也称急性梗阻性化脓性胆管炎，是胆道疾病中的高危急腹症，一般病情危重，发展迅速，常伴有休克症状，如不及时治疗，病死率极高[1]。此病多因胆囊排空能力下降，肝脏胆固醇代谢能力及排泄胆汁酸能力降低，而导致胆道结石的发生率上升，多发于胆道梗阻和较重胆道感染的老年人。我科自2007年7月至2011年2月收治32例ACST 患者，经临床治疗后效果满意，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1一般资料 本组选择的32例老年急性重症胆管炎患者均为我科2007年7月～2011年2月收治，男12例，女20例。年龄58～79岁，平均66岁，发病就诊时间为3h～5天。患者既往均有上腹持续疼痛、黄疸、高热及精神症状，B超发现肝内外胆管扩张。大多表现为起痛急、烦躁不安、昏睡、恶心呕吐、体温高热或不升、脉快、血压下降、神志改变以及呈休克状态。临床诊断符合重症胆管炎诊断标准[2]。其中胆总管结石16例，肝内外胆管结石11例，结石伴狭窄2例，胆道蛔虫1例，壶腹部肿瘤2例。全部患者均伴有高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病、肺气肿及脑溢血后遗症等，且WBC均高达15×109/L以上。
　　1.2治疗方法 所有患者均选用硬膜外全麻下手术。及时进行胆管减压引流，解除胆道梗阻，积极抗休克治疗。正确调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况，纠正低蛋白血症等。
　　1.3疗效评价 ①治愈：经手术或药物治疗后，休克得到纠正和症状消失，Ｂ超检查胆管无结石及蛔虫等；②好转：经治疗，休克等症状好转或消失，但仍有残留结石；③无效：经治疗后，症状体征未改善或进一步恶化。
　　2 结果
　　本组32例患者入院后，在4h 内行急诊手术治疗15例，保守治疗无效转急诊手术7例，择期手术10例。其中患者行单纯胆总管切开+T管引流术9例，胆囊切除+胆总管切开+T管引流术17例，胆囊空肠吻合术1例，有5例因病情危重，术野严重水肿，解剖不清等原因，只好行胆囊造口引流术。
本组患者因中毒性休克、脓毒败血症、多器官功能不全综合征等死亡2例，其余30例均治愈。 　　 3 讨论
　　3.1老年ACST的特点 ①临床症状不明显：由于老年人机体反应能力差，痛觉反应迟钝，腹痛和白细胞增多及腹膜刺激征等临床表现常不典型，使早期诊断较困难，极易造成误诊[3]，因此对于出现体温无升高或出现高热、脉搏增快、呼吸加速及神志改变等患者，提示为高危信号，应及时处理。如果患者一旦血压下降，说明已是本症的晚期。本组观察显示，老年ACST患者出现高热占30%，腹膜刺激征占45%，外周血白细胞显著升高者占33%，故对有发热及腹膜刺激征者，不能作为老年人ACST的主要依据。②术前合并症多：本组患者大多伴有冠心病、高血压、糖尿病、肺气肿等疾病，在这些并存病的基础上，一旦发生重症急性胆管炎，很容易造成多器官功能不全，使严重胆道感染或黄疸加重，降低了机体抗病及耐受手术的能力，造成术后并发症增多。另外老年人全身代谢能力减退，对水电解质的调节能力下降，很容易出现水电解质平衡紊乱，在严重感染或黄疸情况下促使其恶化，导致迅速出现失代偿而发生休克。有资料显示，老年ACST患者休克发生率达69.9%[4]，因此预防和早期发现休克并及时纠正是降低老年ACST死亡的关键。
　　3.2临床治疗 老年人ACST的外科治疗，其主要目的是对梗阻以上胆管给予减压引流。而目前手术胆总管切开减压和胆汁引流是首选治疗方式，所以要针对不同患者的病情，选择适当手术时机。在选择治疗方案时，要全面了解病人的全身情况，及时调整水电解质平衡失调，纠正酸碱平衡紊乱，控制血糖，改善营养状况及纠正低蛋白血症。若患者经过处理，在数小时内病情不能稳定，白细胞计数较高，同时出现体温不升或四肢湿冷、脉搏增快、呼吸加速、甚至神志改变等休克表现，则应及时进行手术。如患者病情在数小时内稳定，血压平稳，腹痛减轻，体温下降等，应在积极抗感染治疗的同时，进行手术前的风险评估，并制定最佳手术方案，争取择期手术。手术应尽量选用硬膜外全麻，以减少术后肺部感染，保证术野的显露。老年人ACST一旦发生休克，其死亡率显著升高，所以术前要及时纠正休克和控制感染等。如胆总管结石或轻度狭窄引起的胆道梗阻，应选择胆囊切除或胆管引流术；如括约肌重度狭窄，可选择胆总管十二指肠吻合术；若是肝内胆管结石引起的梗阻，应选择梗阻上方胆道插管引流术，并清除结石；如伴胆管狭窄，要考虑内引流术。此外应注意，胆囊造口术只适用于胆囊管梗阻的患者，而不适用于肝外、肝内胆管梗阻的引流。本组2例患者入院后因中毒性休克、脓毒败血症、多器官功能不全综合征等较严重，虽经紧急处理病情有所缓解，但因病人及家属拒绝手术，导致病情恶化而死亡。
　　综上所述，严格掌握老年急性重症胆管炎患者的手术时机，对降低手术死亡有重要意义。在手术治疗时，加强对老年胆石疾病的认识，对出现休克或病情危重的病人尽量缩短手术时间和缩小手术范围，力求术式简单、有效、迅速，以减少漏诊或误诊的发生。要避免出现中毒性休克时才会想到胆道梗阻的存在。
参 考 文 献
[1]孙仲杰，潘承恩.重症胆管炎48例体会.实用外科杂志，2001，21(6):356.
[2]中华肝胆外科学会.肝胆管结石专题讨论会纪要(附件).中华外科杂志，1983，21(6):373.
[3]姚希平，刘从爱.老年重症胆管炎100例临床分析.肝胆外科杂志，2001，8(4):287.
[4]刘同喜，鲁朝敏.老年人重症胆管炎53例诊治分析[J].中国现代医学杂志，2006，16(5):748-750.