关于异位妊娠的临床诊断与治疗体会

近年来，随着异位妊娠的发生率明显上升，已成为严重影响生育年龄妇女生命安全的重要疾病之一。异位妊娠是妇产科常见的急腹症，严重者可造成失血性休克甚至死亡，严重威胁着育龄妇女的健康和生命安全。其发病率为2%，并有逐年增加趋势。由于其发病率高，并有导致孕产妇死亡的危险， 笔者2005年5月～ 2011年3月收治异位妊娠患者300例， 笔者对其诊治经验进行分析， 旨在提高诊断准确率， 减少误诊。根据患者年龄、病情及对生育的要求， 采取相应治疗方法。
　　1 临床资料
　　1.1 年龄分布 近6年在我院住院治疗的异位妊娠患者300例，年龄17～45岁，25岁以下40例(13.33%)，25～35岁192例(64.29%)，为好发年龄段;35岁以上68例(22.08%)。
　　1.2 婚育史 300例患者已婚者244例(81.33%)，经产妇225例(75.32%)，未产妇75例(24.68%)。30例未婚(10%)，年龄17～26岁，平均21.8岁，其中16例为学生，导游2例，服务员8例，职员4例。
　　1.3 盆腔手术史及避孕史 人流及引产一次以上169例(56.49%);放置宫腔内节育器者83例(27.66%);35例有剖宫产史(11.69%);8例有输卵管结扎史，6例有阑尾手术史，3例有3年以上不孕史，3例为重复异位妊娠。
　　1.4 停经史 237例有停经史，占79.22%，停经时间31～90天，人工流产后13例，占4.54%，药流后6例，占1.95%。
　　1.5 阴道出血 198例有阴道出血(66.23%)，虽不规则出血或点滴状出血，出血时间3 h～1个月。
　　1.6 腹痛 253例有腹痛(84.42%)，表现为下腹剧烈样疼痛或坠胀痛，部分伴有恶心、呕吐，10例因腹痛误诊为内、外科疾患。
　　1.7 尿或血HCG及血常规 HCG阳性158例，阴性12例。不同程度贫血220例(73.38%)。
　　1.8 后穹隆穿刺 214例自阴道后穹隆穿刺抽出不凝固血液，4例腹穿抽出不凝固血液，16例后穹隆穿刺未抽出血液，穿刺阳性率93.16%。
　　1.9 超声 180例行超声检查，其中124例提示异位妊娠(68.89%);42例提示附件包块，8例提示宫腔内光团及液性暗区，4例示流产不全，20例腹盆腔有积液。
　　1.10 诊断性刮宫结果 60例行诊刮术，2例阴道排出物作病检。结果27例呈蜕膜样变，20例为增殖期改变，7例呈分泌期改变，4例为子宫内膜增生过长。
　　1.11 异位部位 输卵管妊娠282例，占94.16%，其中壶腹部及峡部妊娠240例，伞部妊娠30例，间质部16例，子宫角部妊娠3例，卵巢妊娠10例，腹腔妊娠1例。
　　1.12 破裂情况 流产型146例，占48.70%，破裂型140例，占46.75%，陈旧性宫外孕14例。腹腔妊娠1例(孕3+个月)，腹腔积血300 ml，腹腔广泛黏连，妊娠位于下腹部正中，胎儿已死，胎盘位于骶部盆壁，术中触及胎盘时出血约10 000 ml，即行止血后关腹，痊愈出院。 　　 1.13 腹腔内出血 出血量达500 ml以上208例(69.48%);32例入院时已休克(10.66%)。
　　1.14 治疗方式 138例行妊娠部位切除，其中22例同时行输卵管结扎术；132例行保守性治疗，即输卵管剖开取胚胎术；30例行药物保守治疗。
　　2 讨论
　　血HCG监测及超声诊断: 血HCG监测及超声作为诊断异位妊娠的主要方式之一。大多数患者有停经史，阴道出血及腹痛等典型症状，237例有停经史(79.22%)，198例有阴道出血(66.23%)，253例有腹痛(84.42%)，诊断并不困难。但由于就诊距发病时间不一，EP部位，破裂情况，出血多少及患者耐受程度而异。对诊断不够明确者，需进一步检查，血HCG呈阳性、常规B超检查显示宫内无妊娠囊、附件区可观察到包块等症状的患者， 需要预防出现异位妊娠。若存在盆腔积液，均要求患者作后穹隆穿刺诊断。患者存在短暂停经及腹痛就诊时， 应重点怀疑为异位妊娠，待患者血HCG呈阳性、B 超检查得出宫内无妊娠囊、了解病情后即可立刻进行后穹隆穿刺， 并收入院确诊。若患者不存在停经史，阴道出血且无规则，因月经不调就诊或下腹隐痛、盆腔炎就诊的患者，同样要注意异位妊娠的可能。需要进行血HCG 检查或者阴超检查，严格检查存在异位妊娠可能的患者。如果采用B超检查仍然无法分清黄体破裂、黄体囊肿、卵巢囊肿及炎性包块，就需要进行血HCG的测定。当宫腔内有假胚囊存在，采用超声仍不能判定时，需进行刮宫确诊。临床上也会出现宫内妊娠与异位妊娠同时存在的情况，医生需要熟悉异位妊娠的临床规律，以便及时对患者进行诊断治疗。
　　由于异位妊娠与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿蒂扭转等疾病存在一定的相似点， 因而需要准确的鉴别诊断。输卵管妊娠的腹痛位置在下腹一侧; 同侧附件压痛和宫颈检举痛时患者的阴道出血量与常规不同， 通过HCG测定或超声检查可确诊。确定患者不属于流产、急性盆腔炎和内科急腹症后， 可在通过剖腹探查弄清病情。
　　超声检查在早期异位妊娠诊断中有较大的作用， 但不能只将诊断方式局限于此， 对于可疑病例需采取血HCG测定或者B超提示盆腔积液， 实施后穹隆穿刺。术治疗一直是处理EP的主要手段，对于严重内出血并发休克的患者，休克的同时积极准备手术，手术方式依据病变部位、患者对生育的要求及术中患者的状况决定。医生必须注重患者的病史， 在了解临床表现及辅助检查的基础上全面分析，进行科学地诊断， 必要时进行剖腹探查。