作者：杨福彪 常克武 徐德衡
【关键词】 下颌骨 损伤 腓骨 外科皮瓣
下颌骨缺损是导致语言、吞咽、咀嚼功能障碍常见的颌面部畸形， 多因肿瘤、外伤或先天性原因所致，其治疗目的是恢复功能和外形。1989年， Hidalgo[1]首次报告利用腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损以来，这项技术被广泛用于重建不同类型的下颌骨缺损[2]，并成为修复该缺损的最好办法之一。本文就近年来腓骨瓣修复下颌骨缺损的应用和研究现状作一综述。
1 解剖结构
腓骨的血供主要为腓动脉，其起于胫后动脉。腓动脉直径约2.6-4.2mm， 其有一对较大的伴行静脉，直径约3.5-4.2mm，血管口径与颈部受区血管相近，适于吻合。腓动脉发出弓状动脉与滋养动脉，前者沿腓骨呈节状排列， 分布于骨表面的骨膜及肌肉;后者经滋养孔进入骨髓腔。因此， 腓骨之血供具有二重性:有来自骨膜的节段性供血，也有来自滋养动脉的骨内供血。弓状动脉还发出肌间隔穿支达小腿外侧皮肤，这为皮岛的制备提供了血供。腓骨全长34-38 cm，可用于骨移植的长度可达20-26 cm，可以满足于几乎各种类型下颌骨缺损修复的需要。腓骨是管状皮质骨，其厚度约为12-17mm，平均13.4 mm。
2 腓骨瓣制取及下颌骨缺损的修复
2.1 下颌骨缺损分类 多数人采用的是Urken等[3]的分类标准，即将下颌骨分为对称的4个区域: 髁突、下颌升支、下颌体部、半侧颏部，分别以C、R、B、S 表示， 通过它们的组合可代表各种下颌骨缺损情况。
2.2 术前准备 在切取腓骨瓣时，术前应对两侧小腿进行全面检查， 评价血供情况，判断有无先天或后天解剖变异，必要时行小腿血管造影， 确定有无腓动脉硬化、变异。由于腓动脉先天缺失的发生率极低，一般术前应常规用超声多普勒血流仪探查了解腓动脉供血情况。
2.3 手术制备 (1) 手术切口: 在小腿外侧中下部设计一皮岛，皮岛中央点为腓动脉穿支，沿皮岛的上下方延长切口，上至腓骨上头，下至距外踝上8-10 cm。不需皮岛时可从腓骨小头开始至外踝上10cm处。(2) 血管和神经的显露:切开小腿筋膜，分离小腿外侧肌肉贴近腓骨，切断胫前肌群和腓骨肌，在腓骨周围作一保护肌皮动脉穿支的足母长屈肌袖， 按所取骨长度分别截断腓骨下、上端， 显露胫后动脉发出的腓动脉及其伴行静脉。切开骨间膜， 保护腓动静脉及其至腓骨的分支。(3) 塑形与修复:断离血管蒂后对腓骨进行塑形，通常采用腓骨外侧面的内楔形截除少许骨质，但必须保护好腓骨内侧的骨膜及与其相连的软组织，以保证其血供。塑形后采用小钛板坚固内固定，再在受区进行血管吻合。(4) 供区创口关闭: 一般如腓骨瓣皮岛的宽度&<6cm时，可直接拉拢缝合， 对于较大的皮肤缺损， 需作中厚皮片移植。对腓骨瓣制取也有一些改良， 毛驰等[4]介绍不携带肌袖的游离腓骨瓣制备技术， 关键是将腓骨周围所附丽的肌肉从所切取的腓骨上完全剥离， 剥离时必须保证腓骨各个面骨膜的完整性， 不损伤和影响腓血管及其对腓骨的供血，共完成35例腓骨瓣的制备，全部获得成活，手术时间均在1h内完成，尽量保留了小腿肌肉的完整性，减少了并发症的发生。
3 优缺点
目前较公认腓骨瓣的优点是: (1)骨量充分，可多点截骨塑形重建; (2) 血管蒂长质量好，易达吻合部位，避免血管移植，口径大，易吻合成功， 不易发生血栓; (3) 腓骨瓣远离头颌部可实施双组手术; (4) 供区并发症少， 由于腓骨为非承重的附属骨，其切除后不会造成明显的功能障碍; (5) 腓骨以皮质骨为主， 适合骨结合式种植体的植入， 提高了下颌骨重建后的功能恢复。但腓骨瓣也存在一些不足; 少数患者出现踝部不适或疼痛、踝关节不稳定; 张韬等[5]对41例供区并发症分析，有2例踝关节背屈运动受限及19例脚拇趾运动受限。移植的腓骨高度不足， 无法同时满足修复下颌骨牙槽嵴和修复下颌骨下缘以恢复面部外形的需要; 皮岛较宽时无法直接拉拢缝合， 需植皮; 不适用于因动脉炎或动脉硬化而导致的下肢缺血患者。
4.1 下颌骨外形的恢复 下颌骨具有复杂的三维空间结构，准确重建下颌骨的形态结构， 不仅直接影响患者外貌， 还为功能的恢复打下基础。因肿瘤根治引起的下颌骨缺损， 一般可通过术前记录获得: 头颅定位片、三维CT片， 通过快速成形技术取得精确三维立体模型。有学者采用了计算机辅助设计(CAD)和计算机辅助制作(CAM)技术制作个体化实体模型， 在下颌骨缺损血管化腓骨瓣移植中， 预制成型钛板提高精确性， 其术后面部外形恢复正常[6-7]。而对大型下颌骨缺损方面， 徐立群[8]通过下颌骨以外三维的颅颌面结构来推测下颌骨外形， 结合下颌骨外形线相关性分析的结果，为1例下颌骨大型缺损患者进行修复， 取得良好外貌。
4.2 种植体在腓骨瓣的应用 骨合种植体的应用为新重建的下颌骨提供了良好的义齿修复条件，使咀嚼功能得以恢复。在移植腓骨瓣同期或二期植入骨融合性种植体修复下颌骨缺损，也取得较好的效果。
4.3 牵张成骨法在腓骨瓣中的应用 由于腓骨宽度一般为12- 17mm，对面部高度恢复不够， 对种植体植入要求也略显不足，对这问题目前也可用牵张成骨法来解决。
5 下颌骨缺损重建的展望
自腓骨瓣技术开展以来经过不断的手术改良及各项辅助革新， 特别是采用CAD/ CAM 技术， 腓骨瓣可以修复各种类型的下颌缺损。骨融合种植体及牵引成骨技术的发展及应用， 使口腔功能得以成功恢复。腓骨瓣已成为重建下颌骨缺损的最有效、也是最好的方法之一。
参 考 文 献
[1] Hidalgo DA. Fibula free f lap: A new method of mandible reconst ruction[J]. Pl as t Recon st r Surg， 1989， 84(1) : 71-77.
[2]周训银，李研，关殿源，等.吻合血管的自体骨移植修复下颌骨缺损76 例分析[J].中国口腔颌面外科杂志， 2003， 1(2) : 120-123.
[3]Urken ML， Weinberg H， Vickery C， et al. Oromandibular reconst ruction using microvascular composite free flaps [J].ArchOtdaryngol Head Neck Surg， 1991， 117(7) : 733-744.
[4]毛驰，彭歆，俞光岩.不携带肌袖的游离腓骨瓣制备技术[J].现代口腔医学杂志， 2005， 19( 2) : 132-134.
[5]张韬，彭歆，毛驰，等.血管化游离腓骨瓣33例下颌骨缺损重建的供区并发症及功能评价[J].临床口腔医学杂志， 2007， 23 (12):746-747.
[6]徐昕，平飞云，陈军，等.计算机辅助技术在下颌骨缺损修复中的应用[J].中华口腔医学杂志， 2007， 42 8) : 492-495.
[7]杨连平，李彦生，张练平，等.应用CAD/CAM技术进行个体化下颌骨重建[J].中国口腔颌面外科杂志， 2004，2(2): 65-68.
[8]徐立群，张陈平.下颌骨头型缺损的个体化修复[J].中国口腔颌面外科杂志， 2003， 1(1) ; 14-17.