75例老年人急性肠梗阻的临床浅析

【摘要】 目的 探讨老年人急性肠梗阻的病因及其治疗方法。方法 回顾性总结分析2005年5月-2010年12月收治的75例经手术证实、60岁以上的急性肠梗阻患者的临床资料。结果 本组肠梗阻的病因中:肿瘤32例，肠粘连25例，肠扭转6例，肠套叠4例，肠腔内粪石、异物3例，结肠传输障碍3例，腹外疝2例，术后并发症26例，死亡6例。结论 老年急性肠梗阻的主要病因为肿瘤，肠粘连分别为第一、二位的病因。重视老年患者合并的全身疾病及加强围手术期治疗，早期诊断、合理手术可有效降低术后并发症和病死率。
【关键词】 急性肠梗阻 病因 老年人 围手术期 并发症
　　肠梗阻是外科常见的急腹症之一，而老年肠梗阻属于外科高危病人。发生率高，病因复杂多样，加之老年人常合并高血压、糖尿病、冠心病等，如不及时有效地治疗，易发生并发症及恶性化，病死率高。随着我国老年人口的增加，老年人急性肠梗阻越来越多见[1]。因此，如何降低病死率，一直是外科需要探讨的课题。本文系统回顾了我院2005年5月-2010年12月收治的75例经手术证实、60岁以上的急性肠梗阻患者的临床资料，就其病因及治疗进行分析。
　　1 资料与方法
　　1.1临床资料 收集我院外科于2005年5月-2010年12月收治的75例经手术证实、60岁以上的急性肠梗阻患者的临资料。本组男性45例，女性30例。年龄60～61岁，平均69.5岁。发病时间2～10d。全部病例均经手术证实为肠梗阻。其中肠绞窄24例，梗阻伴穿孔5例，肠梗并存呼吸系统疾患16例、糖尿病32例、心血管疾病21例、前列腺增生6例。术中发现引起肠阻的原因为:腹内肿瘤32例，其中小肠癌3例，小平滑肌瘤1例，结肠癌28例，直肠癌9例，结肠恶性淋巴瘤2例。肠粘连25例。腹外疝2例分别为股疝1例，闭孔疝1例。肠扭转6例，即小肠扭转1例、乙状结肠扭转5例，结肠扭转并发坏死、穿孔2例。肠套叠4例，均为回结套叠。肠腔内异物、粪石3例，结肠传输障碍3例。68例有进行性腹胀，程度不同的腹痛及无肛门排气排便，7例间断排气排便。其中恶心、呕吐46例，腹部压痛66例，腹膜刺激征34例，腹部高调肠鸣音58例，腹部包块12例。
　　1.2手术方式 肿瘤患者有24例行根治切除，8例姑息性切除，一期切除吻合12例，一期肠造口等待二期手术10例，永久造口8例，短路手术2例。25例肠粘连中15例行粘连松解术，10例行肠切除、肠吻合。2例疝患者中行肠切除肠吻合2例，疝修补术1例。肠扭转中有2例行肠切除肠吻合术，4例行倒扭转复位术。4例肠套叠均行肠段切除吻合，3例肠腔粪石、异物均行肠切开取出术，结肠传输障碍3例均行一期肠造口等待二期手术。
　　2 结果
　　本组术后发生并发症26例次，术后死亡6例。
　　3 讨论
　　3.1老年人急性肠梗阻的病因及临床特点 肠梗阻是外科常见的急腹症之一，临床上可分为机械性肠梗阻、动力性肠梗阻和血运性肠梗阻。
病因不同，引起的全身病理变化也不一致，是一种复杂的疾病。近年来老年人的急性肠梗阻的病因谱发生了改变，肿瘤居首位。本组肿瘤引起的急性肠梗阻32例，肠粘连25例，居第二位，腹外疝2例。与相关文献[2]报道一致。分析其病因谱改变与下列因素有关:①随着生活条件的改善，国人寿命延长，老年占人口比例增加，肠道肿瘤发病率增加明显。②饮食结构的改变，年龄的增加，肠道蠕动的减慢，有害致癌物刺激时间延长。③医疗条件的改善，腹部手术的广泛开展和检查手段的改进，提高了肿瘤的检出率。因此，对老年性肠梗阻，要提高肿瘤可能是其病因的认识。老年人急性肠梗阻的具有以下临床特点:①由于抵抗力下降，反应迟钝，肿瘤等生长缓慢，所以起病隐匿，临床症状不典型，病程较长。②随着年龄的增加，全身疾病的发病率显著增加。③免疫功能下降，代偿能力减退，且一般情况较差，又合并其他系统疾病，当典型症状出现时，病情较重，进展迅速。故其对手术的耐受力差，术后并发症多，病死率高。 转贴于 　　3.2老年肠梗阻手术时机的掌握:我们认为当具备以下几种情况时，均应及时手术治疗:①保守治疗腹痛腹胀无好转或时轻时重者。②出现腹膜炎者。③经非手术治疗12～24h，梗阻症状有加重趋势。④出现休克者。⑤出现肠型及蠕动波，触及有腹部包块者。⑥腹穿有血性腹水者。⑦腹透显示气液平面增加、增多者。
　　3.3老年人急性肠梗阻的治疗 ①详细询问病史，重视术前检查，争取明确病因。肠道肿瘤居老年急性肠梗阻病因的首位，病史中应询问排便习惯与粪便性状的改变、有无腹痛、便血、直肠刺激症状等。若有腹部手术史、阑尾炎盆腔炎反复发作史，应考虑粘连性肠梗阻的可能。重视腹部检查不要遗漏腹股沟区的检查，应常规做肛管、直肠指检。罗东林等曾报道一肥胖女性患者，因股疝未被及时发现，术前延误太久，术后因脓毒症而死。在病情许可情况下，尽量完善一些辅助检查如腹部CT、钡剂灌肠造影、纤维结肠镜等有助进一步明确诊断。Donckier J等[6]认为腹部CT对确定是否需要急诊手术有参考价值。②积极治疗合并症，重视围手术期治疗。老年人多数有高血压、糖尿病、肺部感染等合并症存在，应给予相应治疗，必要时请相关科室会诊治疗。患者入院后，立即胃肠减压，纠正水、电解质及酸碱失衡，补充血容量，纠正贫血、低蛋白血症，实施营养支持，使用抗生素等，改善一般情况，积极进行术前准备。③合理把握手术时机。由于老年人机体反应差，腹膜炎症状不典型及合并症多，手术时机的选择对预后至关重要，治疗上应采取积极态度。凡已确诊肿瘤或高度可疑肿瘤引起的急性肠梗阻，患者情况允许，即应手术探查。嵌顿疝等原因引起的绞窄性肠梗阻，一旦确诊，应急诊手术，如有休克应与手术同时进行治疗。粘连性肠梗阻在保守治疗12～36h后，症状无缓解或加重，应作为手术指征。老年人肠套叠常有病理因素存在，功能性肠套叠又常发生急性梗阻及肠管坏死，因此老年肠套叠所致肠梗阻应尽早手术，电解质尚未紊乱时手术成功率较高。④术中治疗。由于老年人的抵抗力耐受力差，外科治疗首要目的是解除肠梗阻。手术方式力求简单有效，不能盲目追求手术的彻底性和根治性，尤其对于肠道肿瘤患者，情况差的可行二期手术，特别是左半结肠癌患者。有报道左半结肠癌和直肠上段癌，术中给予肠道灌洗后一期吻合。若患者不能耐受手术，可行肿瘤切除后造口，等待二期手术。根据病因其他解除梗阻的术式有:粘连松解、嵌顿疝松解、坏死肠管的切除等。术后应用大量生理盐水、甲硝唑冲洗腹腔，减少吻合口漏的发生。减张缝合腹壁并冲洗腹壁，以减少切口感染裂开的机会。⑤术后治疗。术后心电监护，记录24h出入量，维持水电解质平衡，加强营养支持，输血浆、白蛋白等，并及时抽血检查，以指导进一步的治疗。患者尽早在床上或下床活动，以利于早期恢复。
　　综上所述，由于老年人的特殊性，对于老年性肠梗阻必须根据每个患者的具体情况制定个体化治疗方案。重视围手术期的治疗，尽可能改善患者的一般情况，提高手术的耐受力，并对其作出正确评估，选择最佳的术式，减少并发症及死亡率，力求达到最佳的手术效果。
参 考 文 献
[1]孙从开，马向涛，顾晋.成年人急性肠梗阻150例病因分析[J].中华普通外科杂志，2000，15(3):150-151.
[2]常向东，张明，纵滔.老年人急性肠梗阻33例临床分析[J].世界今日医学杂志，2001，2(1): 30-42.转贴于