【摘要】 目的 探讨“加速康复外科理念及方法”运用于老年患者复杂类型腹腔镜胆囊切除术的安全性、可行性及其优势。方法 回顾分析我院2006年8月至2010年8月为38例老年患者施行复杂类型LC手术的临床资料。观察手术时间、出血量、术后恢复进食时间、术中、术后并发症、是否中转开腹、术后住院时间等。结果 38例患者中，35例顺利实施LC手术， 手术时间为35min至135分钟不等，平均62min，出血量均小于30ml，术后1-2天恢复进食，术后住院3-9天，平均5天；中转开腹2例；腹腔镜下行胆囊次全切术1例，手术成功率92.11%。术后发生肺部感染1例，经对症治疗后痊愈。结论 将加速康复外科理念及方法运用于老年患者复杂类型腹腔镜胆囊切除手术是安全、可行的；且疗效显著，优势明显的。
【关键词】 加速康复外科理念 老年患者 复杂类型腹腔镜胆囊切除术的安全性及可行性
加速康复外科（fast track surger，FTS）是指通过一系列有循证医学证据的围手术期综合措施[1]，尽力降低围手术期内的一切处理程度，，最大限度减少手术患者不必要的生理和心理创伤应激，从而达到加速患者康复，减少术后并发症、降低患者病死率及缩短住院时间[2-4]。而腹腔镜外科手术作为微创外科的手段之一，在20世纪80年代后期取得了突飞猛进的发展，尤其以腹部外科进步最为突出。[3]腹腔镜技术减少了患者术中的创伤应激，符合FTS的理念，为此我们将FTS理念及方法运用于老年患者复杂类型腹腔镜胆囊切除术中，改变围手术期处理观念，包括更新术前处理流程，优化手术及麻醉流程，术后运用最佳镇痛技术以及强有力的术后护理，达到减少术后并发症、降低患者病死率，缩短住院时间，促进患者早期康复的目的。
1 资料与方法
1.1临床资料 选取我院2006年8月至2010年8月期间老年性复杂类型胆囊病例LC手术38例，所有病例均符合复杂类型胆囊病例的条件：胆囊急性炎症期、胆囊颈管结石、解剖结构变异，腹腔镜下处理难度大。其中男24例，女14例，平均年龄72.5岁；病史2天～28年。急性发作右上腹疼痛6例，伴发热5例，肝功能异常14例，余13例近期无症状或症状轻微。B超检查示胆囊积液19例，轻度黄疸 14例，莫非氏征阳性6 例，胆囊萎缩 7例，肝内外胆管轻度扩张5 例，胆囊壁厚度超过4mm 6例。
1.2围手术期处理 所有围手术期的处理原则相同，均按FTS理念：（1）充分术前患者体质和精神方面准备，术前与患者交流，告知手术计划，取得患者的合作。（2）术前详细了解病史，特别要注意记录发作时间，仔细查体。（3）术前常规B超 检查明确胆囊病变的程度，结石的大小、形状及分布情况，胆囊壁的厚度，是否伴有黄疸及发热，胆总管有无结石等。必要时行CT或MRI检查。（4）手术前均查电解质，血气分析，血糖，肝功，肾功，作心电图X线和肺功能检查，部分患者还作超生心电图检查；（5）术前戒烟两周以上。（6）慢阻肺患者需低流量氧疗每天2-4小时，加强呼吸功能锻炼如深呼吸、胸腹式呼吸运动2-3次每天，每天至少30分钟；口服氨溴索、喘定、或和异托溴胺。（7）高血压患者手术前血压应控制在150/ 90mgHg以下，心脏病患者手术前心功能应在三级以内，心脏彩超提示LEVF＞45%或LEVF=45%，无严重心率失常。合并窦性心动过缓手术前需安置临时起博器；麻醉及手术中观察心率情况，在起搏器工作时停用电钩和电凝棒。（8）糖尿病患者手术前空腹血糖应控制在5.6-11.2 mmol/L。（9）脑血管意外患者应请专科及麻醉科会诊，评估麻醉及手术风险。（10）患者选择术前12小时禁食，4小时禁饮，显著减少术后胰岛素抵抗的发生，减少机体进一步消耗，有利于老年患者承受手术带来的各种应激，符合加速康复外科的理念。（11）所有患者均在手术前半小时应用抗生素。
1.3手术方法 （1）麻醉方式；“硬膜外”加“静脉复合麻醉”6例，全身麻醉32例；手术前0.5小时阿托品0.5mg;咪唑安定0.05/kg肌注，手术中心电监护和血氧饱和度监测，插管后予以抗生素、其中慢阻肺患者可给予氢化可的松100-200mg；手术时间大于4个小时者可追加抗生素一次，并查血气分析和电解质，根据血气分析补充碳酸氢钠；术毕清醒后不吸氧时血氧饱和度大于90%，拔气管导管。手术前安置有临时起搏器的患者，在麻醉和手术中观察心率，当心率低于60次/分起搏器工作，应暂停手术待心率稳定在80次/分左右，方可继续进行手术；如果手术中使用超声刀操作术后第一天可不停用起搏器，常规情况下术后第一天如患者无心功能异常，即可拔除起搏器。
1.4结果 38例患者中，35例顺利实施LC手术， 手术时间为35min至135分钟不等，平均62min，出血量均小于30ml，术后1-2天恢复进食，术后住院3-9天，平均5天；中转开腹2例；腹腔镜下行胆囊次全切术1例；术前安置有临时起搏器1例，术后第一天患者无心功能异常，顺利拔除起搏器，手术成功率92.11%。术后发生肺部感染1例，经对症治疗后痊愈。
2 讨论
LC手术作为治疗胆囊良性疾病的金标准，得到广泛的认可，并迅速推广应用。但为老年患者施行复杂类型LC手术，即使有经验的腔镜医师颇感棘手。而我们认为对老年患者施行复杂类型LC手术应用加速康复外科理念及方法，该类手术实施是安全、可行的，能最大限度减少手术患者不必要的生理和心理创伤应激，从而达到加速患者康复，减少术后并发症、降低患者病死率及缩短住院时间的目的。其要点是：（1）积极充分的围手术期处理：减少术前禁食时间，充分术前患者体质和精神方面准备。（2）严格把握手术时机，综合分析（3）术中处理严格遵循加速康复外科的原则，老年患者手术耐受力差术中操作应尽量轻柔、准确、快速、方法灵活、止血要彻底、并尽可能地吸尽腹腔渗液。术中处理胆囊三角时要谨慎，要充分考虑到老年人胆囊炎症重、粘连、纤维化普遍较重，胆囊容易坏疽、穿孔、胆总管结石、胆石性胰腺炎并发率高[5]。对胆囊三角呈“冰冻样”改变或因胆囊化脓炎症致胆囊三角粘连水肿，导致‘三管一壶腹’结构不清，可采用胆囊大部份切除，避免损伤肝外胆管，有效缩短手术时间，避免中转开腹胆囊切除术；同时术中、术后严格控制液体及盐水输入量。（4）强有力的术后护理：术后早期进食，术后早期下床活动，促进胃肠功能以及精神、心理、体力恢复，防止下肢深静脉血栓形成和肺部感染，缓解术后疲劳和睡眠障碍。
参 考 文 献
[1]Wichmann MW.Roth M，Janch KW，et al.A prospective clinical feasiblility study for multimodal"fast track" rehabilitation in elective pancreaticcancer surgery [J]. Rozhl chir.2006，85(1)：169-175.
[2]Kehlet H，Wilmore DW. Multimodoal strategies to improve surgical outcom[J].Am J Surg 2002;183:630-641.
[3]黎介寿，对 Fast-track Surgery (快速康复外科内涵的认识[J]中华医学杂志.
[4]江志伟.李宁. 黎介寿加速康复外科概念及临床意义.[J] 中国实用外科杂志，2007，27（2）：131-133.
[5]Andrew LT，Sudhir K，Stephen，JN.Outcome of laparoscopic cholecystectomy in patients 80 years and older[J].Word J Surg，2004，28:745-748.转贴于