地诺前列酮计划分娩撤药时机的研讨

【摘要】 目的 探讨使用地诺前列酮计划分娩撤药的最佳时机。方法 将240例使用地诺前列酮计划分娩的初产妇分为三组，A组：放置地诺前列酮栓后出现临产表现（每3分钟一次的规律性疼痛的宫缩）不考虑宫颈变化即撤药；B组：放置地诺前列酮栓后出现临产、宫颈评分达7-8分时撤药；C组：使用地诺前列酮计划分娩，撤药时宫颈评分≥9分的孕妇。比较三组孕妇撤药后需联合使用缩宫素率、总产程、产后出血率、失去阴道分娩信心剖宫产率、新生儿窒息率。结果 A组孕妇联用缩宫素率、失去分娩信心剖宫产率明显高于B、C组（P＜0.05）；C组孕妇第一产程明显短于A、B组（P＜0.05）、产后出血率明显高于A、B组（P＜0.05）；三组孕妇的的新生儿窒息率无显著差异（P＞0.05）。结论 使用地诺前列酮计划分娩的初产妇撤药时机应是宫颈Bishop评分7-8分最为适当。
【关键词】 地诺前列酮 初产妇 撤药时机
　　基于众多因素，适当终止妊娠是现在围产医学发展的必要。地诺前列酮是一种新型的促宫颈成熟药，其药物成分是前列腺素E2，在有完整胎膜的孕妇中以每小时0.3mg/h的速率释放24小时，与上一代地诺前列酮栓剂相比，优势在于可持续给药24小时。前列腺素E2主要作用于宫颈，促进宫颈成熟，但也可引起子宫收缩[2，4]。产科工作者把握撤药时机非常重要，为保证母婴安全，又使计划分娩成功率提高，我们对240例孕妇使用地诺前列酮计划分娩的撤药时机进行了探讨。结果报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2010年3月至2010年10月在我院住院需进行计划分娩而使用地诺前列酮栓促宫颈成熟的初产妇，均无阴道分娩禁忌症、无前列腺素E2过敏史及前列腺素E2应用禁忌症。应用地诺前列酮计划分娩的孕妇分单、双日实施不同措施。单日行计划分娩的孕妇，宫颈放置地诺前列酮栓后，在出现每3分钟一次的规律性疼痛的宫缩，不考虑宫颈变化，即取出终止给药（A组）；双日行计划分娩的孕妇，宫颈放置地诺前列酮栓后，在出现规律性疼痛的宫缩时并不立即撤药，而是进行宫颈Bishop评分，当宫颈Bishop评分达7-8分时撤药（B组）。C组为同期使用地诺前列酮计划分娩由于各种原因导致撤药时宫颈评分≥9分的孕妇。各组孕妇在年龄、孕周、放药前宫颈评分、放药后的监护等基本条件相似，具有可比性。需排除病例，宫颈置药后因下列因素而撤药的孕妇：①胎膜自然破裂，②出现子宫过度刺激或子宫强直性收缩，③胎儿宫内窘迫，④对地诺前列酮发生系统性不良反应。
　　1.2 方法
　　1.2.1 给药及给药后的监护：孕妇用药前行阴道检查进行宫颈Bishop评分，符合条件者给予用药，地诺前列酮栓剂横置于阴道后穹窿处，置药后持续胎心监测2小时后孕妇可随意活动，每小时胎心宫缩情况，出现规律性疼痛的子宫收缩后，每隔2-4小时进行宫颈评分。A组在出现每3分钟一次的规律性疼痛的宫缩，不考虑宫颈变化，即取出终止给药；B组在宫颈Bishop评分达7-8分时撤药。两组撤药后，观察产程进展，如撤药后宫缩减弱，根据产程干预制度进行处理，如人工破膜、静脉点滴缩宫素等。观察联用缩宫素率、总产程时长、产后出血率、失去分娩信心剖宫产率、新生儿窒息率。
　　1.2.2 评价方法：宫颈评分以Bishop宫颈成熟度评分法为标准[1]。产时应用容积法+面积法，产后用称重法进行测量产后2小时内出血量。产后出血诊断标准为产后24小时出血量≥500ml[1]，而产后2小时失血量占总失血量的80%，故以产后2小时失血量≥400ml作为产后出血的诊断标准[3]。
　　1.2.3 统计学方法 所得数据采用方差分析及x2检验
　　2 结果
　　三组孕妇撤药后联合应用缩宫素率、总产程时间、产后出血率、失去分娩信心剖宫产率、新生儿窒息率的比较，见表1。
　　表1 三组孕妇撤药后缩宫素使用率、总产程时间、产后出血率、失去分娩信心剖宫产率、新生儿窒息率比较
　　 　　
　　与其他两组比较 *P＜0.05 　　表1示，A组催产素使用率、因对阴道分娩失去信心而中转剖宫产率显著高于B、C两组（P＜0.05）；C组总产程明显短于A、B组，产后出血率显著高于A、B组，（均P＜0.05）。
　　3 讨论
　　宫颈Bishop评分7-8分是应用地诺前列酮计划分娩最适当的撤药时机。地诺前列酮控释栓剂已广泛用于临床计划分娩，外源性的前列腺素E2促宫颈成熟的机制有：①提高胶原酶、弹性蛋白酶的活性，使宫颈胶原纤维、细胞外基质逐渐降解，从而使宫颈变软，顺应性增加。②松弛宫颈平滑肌，促进宫颈扩张，同时PG E2对子宫体平滑肌有收缩作用，使宫颈在胎先露的压迫下，产生一种机械化扩张宫颈作用。③增加子宫肌细胞问缝隙连接结构的数量，提高子宫对催产素的敏感性[4]。分析A组联合使用缩宫素引产率和对阴道分娩失去信心而中转剖宫产率明显增高的原因为：放置地诺前列酮栓后出现临产表现（每3分钟一次的规律性疼痛的宫缩）而不考虑宫颈变化立即撤药，则多数孕妇撤药时宫颈成熟度不足，撤药后宫缩渐弱无宫口扩张，必须在次日甚至之后的两三天增加使用缩宫素引产才正式进入产程，部分孕妇及家属在漫长的待产过程中无耐心、害怕胎儿期间出现缺氧等问题，对阴道分娩失去信心而中转剖宫产。而C组产后出血增多的原因有：①撤药时宫颈评分≥9分，潜伏期短，药物的后续作用也使活跃期缩短，总产程明显短于A、B组，可能继发产后宫缩乏力；②产程短，宫颈裂伤的病例增多，这也增加了产后出血的发生率；③少部分产妇在活跃期因宫缩过强使用宫缩抑制剂导致产后子宫收缩乏力而产后出血量增加。B组孕妇使用地诺前列酮在宫颈评分7-8分时撤药，撤药后在产房观察胎心、宫缩及产程进展，宫口扩张达3cm进行人工破膜，总产程平均550min，只有1名孕妇因活跃期延缓需静脉点滴缩宫素加速产程，因孕妇的产程进展良好，除医学因素剖宫产外，无孕妇因对阴道分娩失去信心而中途转剖宫产；产后出血率低。三组孕妇其新生儿均无窒息，说明在严密监护下使用地诺前列酮计划分娩是安全的。
　　综上所述，使用地诺前列酮计划分娩应该严密观察，严格把握撤药时机。在宫颈Bishop评分7-8分时撤药最佳，既可避免计划分娩成功率低，又防止因撤药过迟而引起产程过快导致出现分娩并发症。
参 考 文 献
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[2]钟汉威，张秀兰.控释前列腺素E2栓-普贝生促宫颈成熟的临床评价[J].中国药学杂志，2002，25(1):60-62.
[3]凌萝达，顾美礼.头位难产[M].重庆:重庆出版社，1990.129.
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