浅议脊柱结核治疗心得

【摘要】目的 脊柱结核治疗心得。方法 根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗。只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸涂片阴性亦应开始抗痨治疗。
【关键词】脊柱结核 治疗
　　脊柱结核(tuberculorsis of the spine)是结核杆菌侵犯脊柱的一种继发性病变，占全身骨与关节结核的首位。其中椎体结核为99％，是由于椎体负重大、劳损多；椎体上肌肉附着少，椎体内松质成分多，椎体营养动脉多为终末动脉所致。在整个脊柱中，又以腰椎发病率最高，胸椎次之，胸腰段居第三位。本病以儿童多见。
　　因为局部脊膜炎(Pott脊椎病)致脊柱结核，伴椎体萎陷和邻近椎间盘损害、动脉炎、脊髓梗死、脊柱关节炎和罕见的脊髓结核瘤。
　　1 病因及发病机制
　　1.1 病因 结核杆菌由体内其他结核病灶经血行播散至脊柱。
　　1.2 发病机制 脊椎结核病变多发生在椎体，少数在椎板、椎弓、棘突及横突。
　　1.2.1 中心型或幼年型：小儿椎体周围软骨成分多，中心骨化部分病变发展后可有塌陷早期椎间隙尚在。
　　1.2.2 边缘型：又称骨骺型或成人型，发生在较大儿童或成人，起于椎体上缘或下缘的骨骺，病变常迅速破坏椎间软组织，使椎间隙狭窄或消失，上下椎体相连。
　　1.2.3 前侧型或骨膜下型：也在成人发生，位于椎前韧带下，常扩散累及上下邻近脊椎。
　　1.2.4 附件结核：如横突、椎板、椎弓根或棘突结核，较少见。
　　1.3 病理 脊柱结核好发于负重大、活动多、肌肉附着少、血液供应差的椎体，多数为单一病灶，两处或两处以上病灶少见。椎体结核分为两型：中心型多见，儿童为主，椎体常呈楔形而椎间隙正常；边缘型以成人为多，常累及邻近椎体，使椎间隙变窄或消失。
　　椎体病变向后蔓延可侵犯邻近椎弓根和横突，颈椎或胸椎的椎管内因病灶可压迫脊髓引起截瘫，腰椎因神经根受压而引起相应的症状。胸椎结核脓肿常局限于椎旁，腰椎结核脓肿常沿筋膜间隙流注，形成腰大肌脓肿，颈椎结核脓肿常形成咽后脓肿。
　　2 临床表现
　　2.1 全身症状 患者常有午后低热、食欲不佳、消瘦、盗汗、疲乏无力等症状。
　　2.2 局部症状
　　2.2.1 疼痛：多为轻微钝痛，活动后加重，休息后减轻。在受累脊椎的棘突有压痛及叩击痛。脊髓及神经根受压时常有神经的放射痛。
　　2.2.2 姿势异常：因病变部位不同，患者所采取的姿势也不同。颈椎结核患者常有头前倾、颈缩短、双手托住头部的姿势；腰椎结核患者站立、行走时头向后仰，腰部僵直如板，拾物时不敢弯腰而取屈髋、屈膝位，以防腰背疼痛，称为拾物试验阳性。
　　2.2.3 脊柱畸形：脊柱结核最常见的畸形是后凸畸形，侧弯不常见。后凸畸形严重者，胸骨向前突出呈“鸡胸”畸形。
　　2.2.4 活动受限：由于病椎周围肌群保护性痉挛，导致受累脊柱活动受限。
　　2.2.5 寒性脓肿及窦道：脓肿可在局部扩散为椎旁脓肿，颈椎结核脓肿可汇聚于咽后壁及颈两侧，腰椎结核其脓肿可沿腰大肌向下引流到下腹部，成为腰大肌脓肿。脓肿破溃后可出现窦道，经久不愈。
　　2.2.6 脊髓压迫症状：当脓肿及病灶压迫脊髓时，患者可出现不同程度的感觉、运动、反射、括约肌功能障碍。
　　3 辅助检查
　　X线片可显示骨质破坏，椎间隙变窄或消失，椎体塌陷、空洞、死骨和软组织阴影等征象。CT、MRI检查能显示病椎与脊髓的关系、受累的程度及范围。 　　 4 治疗精要　　
　　4.1 治疗原则：早期给药、合理选药、联合用药和系统治疗。只要患者临床症状、体征及实验室检查高度提示本病，即使脑脊液抗酸涂片阴性亦应开始抗痨治疗。抗痨治疗包括①利福平，其副作用为：发热、皮疹、肝炎、恶心、呕吐、腹泻、血小板减少，早期常有肝脏酶的一过性增高，贴眼透镜可以变色，且唾液和尿液可变为桔红色。②吡嗪酰胺，其副作用为：潮红、发热、恶心、呕吐、荨麻疹、关节痛、肝炎和高尿酸血症。③异烟肼，其副作用：恶心、呕吐、皮疹、关节痛、周围神经病、谵妄、精神病状态、癫痫、肝炎和糙皮病。④维生素B6。如果利福平引起不能忍受的副作用，可用链霉素替代，如果发生肾损害必须减量。总之，应监控血清药物浓度。副作用：皮疹、眩晕、耳鸣、耳聋、共济失调、肾毒性和重症肌无力变化。
　　有时临床上用乙胺丁醇代替吡嗪酰胺。副作用：视物不清、视神经萎缩、周围神经病、肝炎及尿毒症。本药儿童禁用。2个月后，如果发现此分枝杆菌属对三种抗生素均敏感，应继续用利福平和异烟肼治疗7个月。
　　皮质类固醇可用于脑水肿引起颅内压增高、伴局灶性神经体征和脊髓蛛网膜下腔阻塞的重症患者。重症患者在全身用药的同时可鞘内注射地塞米松，症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次，直至脑脊液正常。
　　4.2 处方选择
　　4.2.1 抗痨治疗
　　(1)利福平：600mg/d，一次口服，儿童20mg/(kg·d)。
　　(2)吡嗪酰胺：30mg／(kg·d)，口服。
　　(3)异烟肼：400mg/d，一次口服；儿童10mg/(kg·d)。
　　(4)维生素B6：20mg/d，口服。
　　如果利福平引起不能忍受的副作用，可用链霉素lg／d，肌肉注射20～40mg/(kg·d)。
　　乙胺丁醇代替吡嗪酰胺，第一个月25mg/(kg·d)，之后15mg／(kg·d)，一次口服。
　　4.2.2 泼尼松，成人60mg／d或儿童1～3mg／(kg·d)口服，3～4周后逐渐减量，2～3周后停药。
　　4.2.3 重症患者在全身用药的同时，可鞘内注射地塞米松5～10mg，每隔2～3天一次，症状消失后每周2次，体征消失后1～2周1次。
　　5 经验指导　　
　　5.1 肾功能衰竭患者链霉素剂量必须小。
　　5.2 皮质类固醇不应作常规应用。
　　5.3 接触者必须行结核菌普查。
　　5.4 手术治疗脑积水或治疗结核病引起的颅内高压。
　　5.5 临床可以出现结核瘤，如果已经出现，开始治疗甚至临床症状好转时其体积可一过性增大。
参 考 文 献
[1]陈德龙.AF钉治疗胸腰椎骨折合并脊髓神经损伤[J];安徽医药;2004年06期.