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痞满是指胃脘部闭塞不通,满闷不舒的一种自觉症状,一般触之无形,按之柔软,压之不痛。目前认为主要涉及到现代医学中的功能性消化不良、慢性胃炎、胃下垂以及胃肠神经官能症等疾病的一些类型。有人认为胃癌癌前病变亦属中医“痞满”范畴。痞满证出现的机制,中医认为与外邪侵袭、痰湿阻滞、情志失调、脾胃虚弱等有关,西医认为与胃电频率改变或胃肠动力障碍有关。六诊时主要侧重点在触诊,通过触摸患者自觉痞结之处,分析是否包块,是否柔软、移动、疼痛。临床主要考虑胃脘疼痛、鼓胀、胸痹心痛等相鉴别,应当排除由胃癌、肝硬化等病所致的痞满症状。
诊断
1.起病缓慢,时轻时重,呈反复发作的慢性病程。
2.胃脘部痞塞、满闷不舒,按之柔软,压之不痛,外无胀急之形。可伴纳呆、嗳气等。
3.发病常与饮食、情志、起居、寒温等诱因有关。
4.胃镜及病理组织活检可见胃黏膜腺体不同程度萎缩、消失,代之以肠腺化生等。X线钡餐等检查亦有助于确诊。
病证鉴别
1.胃缓 胃缓即现代医学胃下垂,指胃体弛缓,失却固托,而出现脘腹胀满,嗳气呃逆等症。一般多在食后出现,并伴肠鸣漉漉,重坠隐痛,平卧或用手上托脘腹则可减轻。痞满则无重坠疼痛现象。
2.鼓胀 鼓胀以腹部胀大如鼓,皮色苍黄,青筋暴露为特征。痞满外无胀急之形,亦无皮色苍黄,腹皮青筋外露之表现。
3.胸痹 胸痹以胸闷、胸痛、憋气为主症,甚至胸痛彻背,背痛彻胸。痞满则 以胃脘满闷为主症,但无胸痛。
探求病因
1.外邪侵袭 六淫之邪,侵犯中焦,脾阳困顿,胃失受纳,清阳不升,浊阴不降,气机阻滞而为痞满。或外感表证未愈,误下伤中,损伤脾胃,正虚邪陷,结于心下,阻碍中焦气机升降运行而发病。
2.食滞中焦 过食辛辣灸煿,膏粱厚味,或饮食不洁,饥饱失宜,致胃中不和,痞塞不通。
3.痰湿瘀血阻滞 津液代谢失常,痰湿滞留中焦,或气血运行不畅,瘀血痹阻脉络,导致中焦气机不利,升降失司,而成痞满。
4.情志失调 暴怒伤肝,情志郁结,造成气机逆乱,升降失职而发本病。
5.劳逸失度 “生病起于过用”,过度劳累,房劳过度,或安逸太过,均可导致气血运行不畅而为痞满。
6.脾胃虚弱 “诸湿肿满,皆属于脾。”过食生冷寒凉,或素体虚弱者,脾胃虚寒,脏寒生满病,虚则腹满肠鸣,飧泄,食谷不化。
病机分析
各种实邪(如气郁、食积、热毒、湿阻、痰凝、瘀血等)内阻,或素体中虚,虚实夹杂,互相影响,导致中焦气机不利,升降失职,气血运行不力,中焦痞塞不畅而为痞满。
本病起病缓慢,病程迁延。病位在脾胃,与肝胆密切相关,病机关键在中焦气机阻滞,升降失常。痞满虽有虚实、寒热之别,但在病变过程中,因寒热虚实可相互转化,故可出现虚实相兼、寒热错杂等复杂证型。
(一)辨证要点
本病辨证重在从症、舌、脉等方面辨寒热虚实和在气在血。根据患者病情轻重、病程长短、体质类型等辨寒热虚实,根据患者起病成因、发病部位等辨在气在血。
1.辨虚实 一般初病多实,久病多虚,或本虚标实,虚实夹杂。痞满时减喜按者当虚,反之则为实;能食而大便闭者为实,反之为虚;舌红苔黄,胸脘灼热,口苦渴饮,脉数者为热,舌淡苔白,饮食喜热,脘部喜温,脉沉不渴者为寒;食滞、气滞、感受外邪者为实。
《景岳全书·杂证谟·痞满》中云:“凡有邪有滞而痞者,实痞也;无邪无滞而痞者,虚痞也。”《张氏医通·诸气门上》谓:“肥人心下痞闷,内有湿痰也”,“瘦人心下痞,乃郁热在中焦”,“老人、虚人则多脾胃虚弱,转运不及。”
2.辨寒热 一般舌质红,舌苔黄腻或黄燥,脉滑数,症见口渴,喜冷饮,口苦心烦,便秘者为热证;舌质淡,苔薄白或白腻,脉沉细,畏寒喜热,便溏者为寒证。
(二)辨证
本病常见的典型证有肝郁气滞证、饮食停滞证、痰湿中阻证、脾胃虚弱证,兼夹证有寒热错杂证等。痞满虚实证候与胃肠激素的相关性研究提示:胃动素水平实证明显高于虚证.生长抑素水平则相反。
1.肝郁气滞证 证见脘腹不舒,痞塞满闷,胸胁胀满,心烦易怒,嗳气呕恶,苔腻脉弦。胃电图主要以胃电节律过快占优势;在胃镜下的胃动力分型多为反流型(Ⅲ型)。
2.饮食停滞证 证见脘腹满闷,痞塞不舒,食后尤甚,嗳气酸腐,食欲不振,口中异味,矢气频出,舌淡苔厚腻,脉滑。胃电图主要以胃电节律过快占优势;在胃镜下的胃动力分型多为正常型(Ⅳ型)。
3.痰湿中阻证 证见胸闷恶心,身重头晕,或泛吐清水,喜饮热食,苔腻脉弦滑等症。胃电图主要以胃电节律过缓为主;在胃镜下的胃动力分型多为胃窦弛缓型(I型)。
4.脾胃虚弱证 证见痞满纳胀,胸闷嗳气,体倦食少,大便不调,脉沉细或微弱。胃电图主要以胃电节律过缓为主;在胃镜下的胃动力分型多为胃窦弛缓型(I型)。
5.寒热错杂证 证见苔黄或舌红苔黄白相兼,或心烦口干,渴喜热饮等。
五、拟定治疗原则
1.以调理脾胃为基本原则,使脾能健运,胃能受纳,气血运行通畅。
2.实者泻之。通过泻热、消食、理气、化痰、活瘀等法驱逐实邪,恢复脾胃正常的运化和腐熟水谷功能。
3.虚者补之。通过温补、健脾、和胃等法使脾胃健运,俾脾气升清,胃气通降,则气机条畅,生化有源,痞满自消。
4.虚实夹杂者,宜邪正兼顾,祛邪不忘扶正,扶正兼顾祛邪。
参 考 文 献
[1]赵鹏.健脾理气方治疗脾虚气滞型痞满病及其对胃动力影响的临床研究[D];广州中医药大学;2008年.
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