不同膀胱冲洗法对降低前列腺摘除术后患者膀胱痉挛的临床分析

作者：杨翠娟 周乃香 田艳芳

　　前列腺增生症（hyperplasia of prostate )为老年男性常见病。实际是前列腺细胞增生导致泌尿系梗阻而出现的以尿频、夜尿增多、进行性排尿困难为主要症状的男性病。手术摘除前列腺仍是目前治疗前列腺增生症的最佳选择，而膀胱痉挛是前列腺摘除术后常见并发症。有报道[1]，前列腺摘除术后膀胱痉挛的发生率为50%。膀胱痉挛不仅给患者带来疼痛，而且易造成继发性出血、漏尿、引流管堵塞、泌尿系感染等并发症的发生，是困扰医疗护理工作的一个难题。目前，防治前列腺术后膀胱痉挛的报道很多，如应用镇痛类药物、改变冲洗液的温度或速度、按摩足部膀胱穴等[2]，虽都有一定的效果，但仍未能从根本上解决膀胱痉挛的问题。经过大量临床观察，我们发现血凝块堵塞引流管造成引流不畅，是引起前列腺摘除术后膀胱痉挛的重要原因。2002年6月-2010年6月，我院对108例行前列腺摘除的患者术后采用了短暂快速冲洗法进行膀胱冲洗，取得了满意的效果，现报道如下。
　　资料与方法
　　1.一般资料。选择2002年6月-2010年6月在我院泌尿外科住院的108例前列腺良性增生的患者作为研究对象。年龄50～82岁，平均年龄66岁。随机分成观察组68例，对照组40例。两组患者的年龄、病情、疾病程度、症状体征等差异均无统计学意义。均在连续硬膜外麻醉下行耻骨上经膀胱前列腺摘除术，术前检查，出凝血时间及凝血酶原时间正常。术后均留置膀胱造瘘管、气囊导尿管、耻骨后引流管，术后均未使用自控镇痛泵。
　　2.方法。两组均于术后立即开始密闭式持续膀胱冲洗，冲洗液为无菌生理盐水，温度20～30摄氏度，冲洗速度为手术当日100～120滴/min，术后1～2日为80～100滴/min。术后3～7日为60～80滴/min，持续冲洗膀胱3～7日。观察组采取短暂快速冲洗法，即在每日设定冲洗速度的基础上，定时挤压引流管，在确保引流通畅的情况下，关闭冲洗管5～10s，然后突然打开，使冲洗液呈水流状，持续20～30s，再恢复原来的冲洗速度。一般手术当日，每15～30min 1次，术后1～2日，1次/h，术后3～7日，每1次/2h。对照组采用传统冲洗法，即在每日设定冲洗速度的基础上，视冲洗液的颜色深浅随时调节冲洗速度，色深则快，色浅则慢。
　　3.观察指标及判定标准。由课题组人员制定详细的观察表，随时观察、记录2组患者膀胱痉挛的情况及引流管堵塞情况。（1）膀胱痉挛的评估。膀胱痉挛可分为自觉症状和可观察症状。自觉症状指患者有明显的膀胱胀满感，急迫的排尿感，膀胱痉挛性疼痛等；可观察症状指膀胱冲洗不畅，冲洗液血色加深，冲洗液反流及导尿管周围有尿液溢出。根据膀胱痉挛的症状将膀胱痉挛分轻、中、重3型[3]。轻型：轻微的膀胱胀满感和膀胱痉挛痛，冲洗通畅，冲洗液颜色变化不大，5～6次/日；中型：明显的膀胱胀满感和膀胱痉挛痛，较强的尿意和便意，导尿管周围有血性尿液外溢，冲洗不畅，冲洗液颜色加深，每1～2h出现1次;重型：难以忍受的膀胱胀满感和膀胱痉挛痛，强烈的尿意和便意，导尿管周围血性尿液外溢加重，冲洗液反流，冲洗液血色明显加深，患者不断屏气，数分钟出现1次。（2）引流管堵塞程度的评估。根据引流管堵塞时处理方法的不同，将引流管堵塞分轻、中、重3种。轻度：短暂性引流不畅，经挤压后引流通畅；中度：引流明显不畅，挤压效果不明显，需用无菌注射器注入无菌生理盐水将血凝块冲开，恢复通畅，重度：以上处理均无效，需要更换引流管。
　　4.数据处理。以SPSS12.0统计软件对数据进行 检验和t检验。
　　结果
　　1. 2组冲洗法膀胱痉挛发生率比较见表1。
　　表1 2组冲洗法膀胱痉挛情况比较
　　组别　　 n　　 痉挛发生例数　　 合计
　　　　　　　　 轻　　 中　　重　　 例　　 %
　　 观察组 68　　 9　　 6　　 0　　15　　 22.0
　　 对照组 40　　 8　　12　　 1　　21　　 52.5
　　 注： =7.23，P&<0.01
　　2. 2组冲洗法引流管堵塞情况比较见表2。
　　表2 2组冲洗法引流管堵塞情况比较
　　　　　　引流管堵塞例数　　 合计
　　组别　　 n　　　　轻　　 中　　 重　　例　　 %
　　观察组　　68　　　　9　　　　 3　　　　0　　12　　 17.6
　　对照组　　40　　　　9　　　　 7　　　　1　　17　　 42.5
　　注： =7.92，P&<0.01
　　3. 2组冲洗法膀胱痉挛间隔时间比较见表3。 　　 表3 2组冲洗法膀胱痉挛间隔时间比较
　　组别　　 n　　　　 膀胱痉挛例数　　 痉挛间隔时间(x-±s，h)
　　观察组　　 68　　　　 15　　　　 5.0±0.3
　　对照组　　 40　　　　 21　　　　 1.5±0.2
　　 注：t=42.06，p&<0.01
　　讨论
　　1. 本研究中，观察组膀胱痉挛的发生率及痉挛程度明显低于对照组。2组冲洗方法膀胱痉挛的例数与引流管堵塞例数接近，提示前列腺摘除术后膀胱痉挛与引流管堵塞关系密切。有报道，膀胱痉挛与引流管堵塞互为因果。前列腺摘除术后，前列腺窝渗血较多，如冲洗不能及时有效，极易形成较大血凝块而堵塞引流管，造成引流不畅，膀胱内压升高，诱发膀胱痉挛；而膀胱痉挛又使出血进一步加重，从而形成恶性循环。另有报道[4]，血凝块堵塞引流管引起的膀胱痉挛，不论采用何种镇痛方式，或加大镇痛药剂量均无效。因此，对前列腺摘除的患者术后均应将引流状况作为首要的观察指标。本研究针对这一问题，从解决引流管堵塞入手，改进冲洗方法，对68例前列腺摘除的患者采取了短暂快速冲洗，利用短暂快速冲洗的作用，使沉积在膀胱内的小血块得到及时有效的冲出，避免了较大血凝块的形成，从根本上解决了引流管的堵塞，减少了膀胱痉挛的发生。
　　2. 传统的膀胱冲洗，是根据冲洗液的颜色深浅随时调节冲洗速度。由于此方法是在一定冲洗速度的基础上增加或减少滴数，因速度差异小，难以形成急流，因此，不能有效地将沉积在膀胱内的小血块冲出。同时，因冲洗时间和冲洗速度不确定，随意性较大，容易造成一定时间内大量冲洗液进入膀胱，使膀胱过度充盈，内压增高，诱发膀胱痉挛。观察组所采取的短暂快速冲洗法，是在确保引流通畅的情况下，先关闭冲洗管5～10s，然后突然打开冲洗管，使冲洗液呈水流状，控制冲洗时间在20～30s，使膀胱内液体充分流出，这样，即达到了冲洗目的，又不会造成大量冲洗液进入膀胱。
　　3. 护理要点。（1）加强心理护理。术后因疼痛、精神紧张、焦虑等，可使血压升高，出血加重，增加引流管堵塞，应教会患者放松的技巧，分散注意力，缓解紧张情绪，减轻心理负担。做好家属的思想沟通，给患者提供相应的心理支持。（2）保持引流管通畅。密切观察引流情况，保持引流管通畅，是本次研究的关键问题。术后立即进行膀胱冲洗，妥善固定引流管，防止折叠、扭曲，定时挤压引流管，如为较大血凝块堵塞引流管，挤压无效时，应及时用无菌注射器抽吸无菌生理盐水，及时反复高压冲洗抽吸血凝块，直至引流通畅，以免造成膀胱充盈、痉挛而加重出血。（3）准确记录尿量、冲洗量、和排出量。尿量=排出量-冲洗量。以防TUR综合征。（4）避免腹内压增高的各种因素。如便秘、咳嗽等，手术前后，预防呼吸道感染，戒烟；术前行清洁灌肠，术后5日内禁止灌肠和肛管排气，以免造成前列腺窝出血；术后给予流质饮食或易消化的食物，并辅加多纤维食物，利于排便。（5）预防泌尿系感染。严格遵守无菌操作原则，冲洗液及时倾倒，会阴护理每日2次，导尿管周围用无菌棉垫包裹，污染后及时更换，保持会阴部清洁干燥。鼓励患者多饮水，以增加尿液排出。（6）生活指导。术后1～2个月内，应避免受凉、劳累；避免剧烈活动，如跑步、骑自行车、性生活等，防止继发性出血；前列腺窝的修复需要3～6个月，因此，鼓励病人多饮水，勤排尿；多摄入粗纤维食物，忌饮酒及辛辣食物，以防便秘造成继发性出血；前列腺摘除术后，可因膀胱逼尿肌不稳定，仍会有排尿异常现象，应有意识地练习收缩腹肌、臀肌、及肛门括约肌，以训练排尿功能。
参 考 文 献
[1]王成，赵定平.前列腺摘除术后膀胱痉挛防治方法的探讨.江苏医药杂志，2000，26（7）：569.
[2]吴文通，胡可，严庆波，等.西医结合">中西医结合治疗前列腺术后膀胱痉挛.中国临床医学，2003，10（5）：717.
[3]梅华.泌尿外科手术学.北京：人民卫生出版社，1998: 431.
[4]]潘继荣.前列腺切除术后膀胱痉挛的护理.中华当代医学，2005，3（2）：83.