关于心跳骤停儿科诊断与治疗

【摘要】目的 讨论心跳骤停儿科诊断与治疗。方法 对患儿临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论 应马上对患儿进行心肺复苏，然后进行复苏后处理，在使用药物治疗的同时注意缺血缺氧性脑病的防治。
【关键词】心跳骤停 儿科 诊断 治疗
　　心跳骤停是指心脏搏动突然停止，血液循环停止，继之全身组织、器官功能亦相继停止。心跳骤停引起的突然死亡，称为心脏性猝死。脑组织对缺氧、缺血极为敏感，大脑供血完全停止5min则神经细胞开始死亡，甚至可导致脑死亡或脑不可逆的损害，即心跳骤停抢救存活者常见的后遗症。
　　1 病因
　　1.1 呼吸衰竭 最多见，如新生儿窒息、重症肺炎、呼吸窘迫综合征、中枢神经系统感染、脑水肿与颅内高血压征等，均易导致衰竭而引起心中心跳骤停。
　　1.2 心脏疾病 急性心肌炎、心肌病、心脏房室传导阻滞、急性心包填塞等，亦常引起心跳骤停。
　　1.3 其他原因 有药物中毒或过敏，电解质和酸碱失衡，溺水、触电、严重创伤等意外事件。医源性因素如气管插管、心包穿刺、心导管检查、心脏手术等均因机械刺激，迷走神经过底兴奋而致心跳骤停。
　　2 临床表现
　　在原有疾病的基础上突然出现：
　　2.1 神志突然丧失。
　　2.2 大动脉搏动消失。
　　2.3 瞳子L散大、对光反射消失。
　　2.4 心音不能听见或明显心动过缓。
　　2.5 呼吸停止呈不规则。
　　2.6 心电图常见等电位线或心到颤动。
　　3 治疗
　　3.1 心肺复苏
　　3.1.1 初期心肺复苏：
　　①打开气道：保持气道通畅是人工通气的先决条件，彩用仰头抬颏或仰头抬颈法。
　　②人工吹气：抢救和放在前额上手的拇指和食指捏住病儿的鼻孔，然后深吸气口对口连吹气两口，婴儿需口对口和鼻吹气。吹气量应以使病儿胸部抬起为度。吹气频率：婴儿30～40次／min，儿童15～18次／min。
　　③胸外心脏按压：胸外心脏按压是紧急维持人工循环的主要方法，注意以下几点：A．将病儿仰卧在硬板上，消除按压死腔。B．按压部位要正确。C．按压姿势正确：肘关节伸直，双肩位于病儿胸骨正上方；新生儿和小婴儿可采用环抱法复苏即双手环绕病儿胸部，用双手拇指或重叠的双拇指按压。D．按压的强度以能触及大动脉搏动为宜。
　　3.1.2 后期心肺复苏：
　　①气管插管和机械通气：插管前准备好各种器械，气管插管插入后应尽快听双侧呼吸音，确定导管位置无误后，方可因定，连接简易呼吸器，施行控制呼吸或使用呼吸机进行器械呼吸。
　　②静脉穿刺建立静脉通道、监测心电图。
　　③胸内心脏按压：进行胸外心脏按压10min无效，或病儿胸骨、脊柱畸形无法正确旅行胸外心脏按压，应立即请外科医师开胸直接用手按压心脏(心室)，更多用于手术中心跳骤停。
　　④药物治疗：
　　A．首先肾上腺素。
　　B．心脏复跳后心动过缓、心脏阻滞者选用阿托品。
　　C．心跳停搏时间较长有严重酸中毒者选用碳酸氢钠纠酸。
　　D．有心室颤动者先用利多卡因。
　　⑤除颤：心室颤动时应先人工通气供氧，再进行除颤。
部分病儿通过心脏按压及利多卡因静脉注射可以除颤，无效时则需电击除颤。将除颤器的一只电极板置于胸骨右缘第二肋间，另一电极板放在左腋中线第四肋间。电极板大小因年龄而异，婴儿用直径4．5cm、儿童用直径8cm。除颤电能，首次为2Ws／kg，以后渐增至4Ws／kg，范围为20～150Ws／kg。 　　 3.2 复苏后处理 心肺复苏仅是一种维持性措施，心跳恢复后必须进行持续生命支持。
　　3.2.1 循环功能恢复：
　　①心跳恢复后循环功能不稳定的常见原因：A．有效循环血容量不足；B．心肌收缩无力；C．心律紊乱；D．微循环障碍；E．酸碱平衡失调和电解质紊乱；F．原发病因未祛除。
　　②心肺复苏成功后，对危重病儿应连续监测心电图、血压、尿量、中心静脉压、肺动脉楔压、血气及血电解质的变化，积极寻找原发病因，针对病因处理。
　　③根据血流动力学改变，并结合红细胞比积和血浆总蛋白决定液体补充量及性质。
　　A．红细胞比积&<42％、血浆总蛋白低：输血。
　　B．红细胞比积&<42％、血浆总蛋白不低：输红细胞液。
　　C．红细胞比积&>42%、血浆总蛋白低：输血浆。
　　D．红细胞比积及血浆总蛋白均高：输糖及补充电解质。
　　④改善心功能。
　　⑤纠正心律失常：严重心动过缓或传导阻滞选用阿托品或民丙肾上腺素；频繁室性早搏可应用利多卡因，室性心动过速或心室颤动应行电复律(同“1．心肺复苏”)。
　　3.2.2 呼吸功能的维持和改善：心跳恢复后，必须继续施行机械通气，直到循环稳定，呼吸交换量满意方可停止，无自主呼吸或通气不良时可适当使用呼吸兴奋剂。加强呼吸道管理，注意呼吸道的加温湿化，间歇吸痰，解除支气管痉挛，保持呼吸道通畅。机械通气时首先要确定呼吸参数：潮气量10～15ml／kg，呼吸频率15～18次／min，吸呼比1：2，氧浓度(FiO2)复苏初期使用纯氧，以后FiO2改为0.4～0.5。复苏初期主张过度通气，PaCO2维持在28～35mmHg以减轻脑水肿。为防止低氧血症、肺水肿和急性呼吸功能不全的发生，应予以预防性呼气末正压。
　　3.2.3 肾功能衰竭的防治：复苏后应记录24h尿量及尿比重，如每小时尿量&>50ml，尿比重&>1.015，表时肾功能良好；每日尿量&<400ml为少尿，每日&<100ml为无尿。可应用呋塞米(速尿)1mg／kg静脉注射，观察反应作进一步处理。
　　3.3 缺血缺氧性脑病的防治
　　3.3.1 低温：既降低脑代谢，又降低颅内压，减轻脑水肿。
　　3.3.2 机械通气：保证供氧。
　　3.3.3 及早足量脱水：应用甘露醇、呋塞米(速尿)，使尿量多于输液总量。同时注意电解质的补充，血浆渗透压&>320mmol／L停用甘露醇。
　　3.3.4 抗惊厥治疗：常选用硫喷妥钠或地西泮(安定)、苯巴比妥钠(鲁米那钠)。
　　3.3.5 糖皮质激素：应用地塞米松或?尼松龙(强的松龙)静脉注射。
　　3.3.6 肝素和低分子右旋糖酐：抗凝、利尿、改善微循环。
　　3.3.7 脑细胞代谢激活剂(如脑活素)的应用。
　　3.3.8 高压氧治疗。
　　3.3.9 其他治疗：维生素C、维生素E、能量全剂、钙通道阻滞剂等的应用。
　　3.4 原发病的治疗 心跳骤停的原因繁多，如麻醉意外，外伤、电击、溺水等意外、心肝疾病、中毒性疾病，呼吸衰竭，严重低血压，电解质紊乱，迷走神经张力过高及婴儿猝死等。心肺复苏成功后应寻找病因，针对原发病进行治疗。
参 考 文 献
[1]刘海沛，喻文亮，孙波，2005年国际小儿心肺复苏指南解读—基础生命支持[J].国际儿科学杂志.2006年03期.
[2]马红秋，辛德莉，儿童心肺复苏术的研究状况和对比[J].实用儿科临床杂志.2006年04期.
[3]何时军，陈贤楠，病毒相关性小儿危重病[J].中国小儿急救医学.2006年01期.转贴于