关于肝包虫病诊疗体会

【摘要】 肝棘蚴球病(hepatic echinOcoccosis)又称肝包虫病(hepatic hydatido-sis)，是流行于世界畜牧业发达地区常见的人畜共患性寄生虫病。目的 讨论肝包虫病诊疗体会。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果进行诊断并治疗。结论 手术摘除是包虫病的主要治疗方法，药物治疗成为手术前、后的辅助治疗手段。手术方法有：包虫囊肿外囊完整剥除术、包虫囊肿穿刺内囊摘除术、包虫囊肿内囊完整摘除术和肝部分切除术。
【关键词】肝包虫 诊断 治疗
　　肝棘蚴球病(hepatic echinOcoccosis)又称肝包虫病(hepatic hydatido-sis)，是流行于世界畜牧业发达地区常见的人畜共患性寄生虫病。对人体构成危害的主要有两种类型，即由细粒棘球绦虫(亦称犬绦虫)虫卵感染所致的肝囊性包虫病(hepatic cystic echinococcosis，HCE)，约占97％；由多房棘球绦虫(狐、狼绦虫)虫卵感染所致的肝泡性包虫病(hepatic alveolar echinococ-cosis，HAE)，约占3％。分布于亚洲、非洲、南美洲、中东地区、中欧地区、北美阿拉斯加和日本北海道，中国西部属包虫病高发地区。
　　狗是犬绦虫的主要终末宿主，而羊、牛、马、人是中间宿主。犬绦虫寄生在狗的小肠内，虫卵随粪便排出。人误食的虫卵在十二指肠内孵化成六钩蚴脱壳而出，穿肠黏膜小静脉进入门静脉血流，首先在肝脏(约占75％)寄生，部分可随血流到肺脏(约占20％)，通过肺循环进入体循环可播散至全身(腹腔、脾、肾、脑、骨、肌肉、眼眶等)，寄生并发育成包虫，多脏器多发约占8％～10％。包虫囊肿的病理形态结构分为内囊和外囊，内囊为包虫的本体，其内层是较薄的生发层，可产生原头节和生发囊，外层是白色透明状多层角质层，状似粉皮样。外囊则由于肝组织的免疫防御反应在内囊周围形成一层纤维包膜，病程久时外囊肥厚并常发生钙化。
　　【临床表现】　　
　　可有流行病史或过敏反应病史，儿童及青年为好发年龄。早期无明显症状，包虫增大时产生压迫症候群：即上腹部胀满感，肝顶部巨大包虫使膈肌抬高，影响呼吸；肝门部包虫可压迫门静脉和胆道，引起梗阻性黄疸、脾肿大和腹水；肝左叶包虫压迫胃导致胀满不适。主要并发症是包虫破裂和包虫感染。各种外力所致的包虫破裂最为常见，腹痛和腹部包块骤然缩小或消失，常伴有皮肤瘙痒、荨麻疹、腹膜炎等过敏反应，严重者可突发过敏性休克。包虫破裂原头节随囊液播散种植，形成多发性包虫病。包虫囊破入肝内胆管可表现为类似胆石症征象；囊皮或子囊阻塞胆道可继发感染，表现为胆管炎三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)，严重者可演变为急性化脓梗阻性胆管炎。包虫并发感染多因囊肿形成胆漏后继发细菌性感染，临床表现为肝脓肿，因纤维外囊较厚，故中毒症状相对较轻。肝顶部包虫感染可穿透膈肌破入肺内，形成胆管-包虫囊-支气管瘘。
　　【诊断要点】　　
　　1．包虫病的流行病学史或过敏反应史。
　　2．影像学检查 B型超声为首选的检查方法，可显示囊肿部位、大小和形态结构，囊肿的“双层壁”或周边“弧形钙化”是包虫囊肿的特征性影像。X线亦能显示肝包虫囊肿外形和周边“弧形钙化”囊壁影，是肝包虫囊肿的首选检查方法。 此外，CT和MRI在包虫病的定位分型及大血管的相互关系方面具有特殊的影像诊断价值。
　　3．免疫学检查 包虫病人抗体检测是免疫学诊断的主要方法，常用方法有：酶联免疫吸咐试验(ELISA)，间接血凝法(IHA)，点免疫法(dot-ELISA)，点免疫胶体金渗滤法(dot immunogold filtration assay)等，目前趋向于使用包虫病组合抗原(含2～4种粗制和纯化抗原)，以兼顾诊断的特异性和敏感性，可达90％以上，完全替代已废止使用的Casoni试验(包虫病囊液皮内试验)。此外，夹心ELISA法检测人体循环抗原、补体结合试验等虽然诊断敏感性较低，但其诊断特异性和免疫随访仍具有一定价值。
　　4．鉴别诊断
　　(1)肝囊肿：囊壁较薄，无“双层壁”囊的特征，并可借助包虫病免疫试验加以区别。
　　(2)细菌性肝脓肿：无包虫特异性影像，其脓肿壁相对较薄且全身中毒症状较重。
　　(3)肝右叶包虫囊肿还应与右侧肾盂积水、胆囊积液相鉴别，除影像学特征外免疫检测是主要的鉴别方法。
　　【治疗方案及原则】
　　手术摘除是包虫病的主要治疗方法，药物治疗成为手术前、后的辅助治疗手段。手术方法有：包虫囊肿外囊完整剥除术、包虫囊肿穿刺内囊摘除术、包虫囊肿内囊完整摘除术和肝部分切除术。常用的抗包虫病药物有：阿苯达唑、甲苯达唑等。B超引导下包虫囊肿经皮穿刺结合药物治疗，主要是针对多次手术已造成肝与腹壁粘连的病例，不失为一种创伤小、操作简便的方法，目前国内外有数千例大宗病例报道，其穿刺的过敏反应和休克以及囊液外溢导致包虫种植和播散，不高于传统手术方法。因而列入世界卫生组织的包虫病诊断治疗纲要。腹腔镜包虫囊肿穿刺内囊摘除术亦是临床初步探索的治疗方法之一，但至今尚未解决囊液或囊内容物外溢的问题。
　　1．肝包虫囊肿外囊完整剥除术 是避免囊液外溢和胆瘘的手术方法，应列为首选术式，但手术中外囊剥离具有一定难度，并受包虫囊肿的部位、大小和术后粘连的限制。
　　2．肝包虫囊肿穿刺内囊摘除术(约占70％) 结合包虫头节杀虫剂局部应用，其特点是手术方法简单，创伤较小，已广泛推广应用，适用于绝大部分包虫囊肿，但存在囊内胆瘘感染需长期带管引流和术后包虫复发的弊端。
　　3．包虫内囊完整摘除术(约占10％) 即轻柔地切开外囊，缓慢剪开扩大的外囊切口，使内囊缓慢地由切口脱出。
　　4．肝部分切除术是包虫囊肿根治性手术方法，但要求一定的手术条件，手术创伤相对较大。
　　5．包虫囊肿破入肝内胆管，需施胆总管引流及外囊残腔引流。
参 考 文 献
[1] 温浩，栾梅香，杨文光，李俊，邱杰.肝包虫病的标准化分型及临床意义探讨[J];新疆医科大学学报;2002年02期.
[2] 邱加闽，刘凤洁，Schantz Peter，Akira Ito，Carol Delker，何金戈，张奕，陈兴旺.四川西部藏区包虫病流行病学研究─Ⅰ.囊型包虫病与泡型包虫病人群感染特点与分布趋势[J];中国人兽共患病杂志;2000年02期.转贴于