关于稳定型心绞痛的治疗

【摘要】目的 讨论稳定型心绞痛的治疗。方法 根据患者临床表现与辅助检查结果结合进行诊断并治疗。结论 治疗原则为改善冠脉供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，稳定并逆转动脉粥样硬化斑快。
【关键词】稳定型心绞痛 治疗
　　稳定型心绞痛（stable angina）是指心绞痛反复发作的临床表现，持续在2个月以上，而且心绞痛发作性质基本稳定，其由劳累引起的心肌缺血所致，表现为阵发性的前胸压榨性窒息样感觉，主要位于胸骨后，可放射至左肩或上臂等部位，持续时间为1～5分钟，休息或含服硝酸甘油后可迅速缓解。冠状动脉供血不足，心肌氧的供需不平衡是心绞痛发作的病理生理基础。本病多发生于40岁以上男性，劳累、情绪激动、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等均为常见诱因，高血压、高脂血症、吸烟、饮酒、糖尿病、肥胖是冠心病、心绞痛的高危因素。
　　1 临床表现　　　　
　　稳定型劳力性心绞痛简称稳定型心绞痛(stable angina pectoris)，亦称普通型心绞痛，是最常见的心绞痛。指由心肌缺血缺氧引起的典型心绞痛发作，其临床表现在1～3个月内相对稳定，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发疼痛的劳累和情绪激动程度相同，每次发作疼痛的性质和疼痛部位无改变，疼痛时限相仿(3～5分钟)，用硝酸甘油后也在相近时间内发生疗效。
　　心绞痛发作时，患者表情焦虑，皮肤苍白、冷或出汗。血压可略增高或降低，心率可正常、增快或减慢，可有房性或室性奔马律，心尖区可有收缩期杂音(二尖瓣乳头肌功能失调所致)，第二心音可有逆分裂，还可有交替脉或心前区抬举性搏动等体征。
　　2 检查　　
　　2.1 体格检查
　　2.1.1 可有血压升高，心率增快。
　　2.1.2 皮肤黏膜可有发绀或苍白(需排除贫血)。
　　2.1.3 胸廓对称，气管居中，肺部有时可闻及啰音。
　　2.1.4 心脏听诊有第四、第三心音奔马律，心尖部闻有收缩期杂音，有交替脉等。
　　2.2 辅助检查　　
　　2.2.1 实验室检查　　
　　(1)血常规：一般无血红蛋白下降，严重贫血亦会有心绞痛症状。
　　(2)血糖：测定空腹、餐后2小时血糖，部发患者有血糖升高。
　　(3)血脂分析：可见血脂升高。
　　(4)心肌酶谱：一般无异常变化。
　　2.2.2 特殊检查　　
　　(1)心电图：是发现心肌缺血、诊断绞痛最常用的方法，其种类包括：①静息时心电图，稳定型心绞痛患者静息时心电图半数是正常的，最常见的心电图异常是ST-T改变；②心绞痛发作时心电图，近95％的患者心绞痛发作时出现有相当特征的心电图改变，可出现暂时性心肌缺血引起的ST移位，在平时有T波持续倒置的患者，发作时可变为直立(所谓“假正常化”)；③心电图负荷试验，负荷心电图是对怀疑有冠心病的患者给予心脏增加运动负荷而激发心肌缺血的心电图检查，心电图改变以ST段水平型或下斜型压低≥0．1mV(J点后60～80毫秒)持续2分钟作为阳性标准；④动态心电图监测，从连续记录的24小时心电图中发现心电图ST-T改变和各种心律失常，出现时间可与患者的活动和症状相对照。
　　(2)超声心动图：稳定型心绞痛患者静息时，超声心动图大多数无异常，与负荷心电图一样，负荷超声心动图可以帮助识别心肌缺血的范围和程度。根据各室壁的运动情况，可将负荷室壁运动异常分为运动减弱、运动消失、矛盾运动及室壁瘤。
　　(3)放射性核素检查：201Tl心肌显像或兼作负荷试验，休息时201Tl显像所示灌注缺损主要见于心肌梗死后瘢痕部位；在冠状动脉供血不足部位的心肌灌注缺损仅见于运动后缺血区。
　　(4)冠状动脉造影：是目前诊断冠心病最准确的方法，可以准确反映冠状动脉狭窄的程度和部位。
　　(5)血管内超声：从血管腔内显示血管的横截面，不仅能够提供血管腔的形态而且能够显示血管壁的形态、结构和功能状态。
　　3 诊断常规　　
　　3.1 有上述典型的发作特点和体征，含硝酸甘油后能缓解；存在上述冠心病易患因素。　　
　　3.2 除外其他原因所致的心绞痛，结合发作时心电图检查特征，一般可建立诊断。
　　3.3 发作时心电图检查可见以R波为主的导联中，ST段压低，T波低平或倒置；心电图无改变者可考虑作心电图负荷试验和24小时动态心电图，如心电图出现阳性变化或负荷试验阳性可做出诊断，诊断有困难者行放射性核素和冠状动脉造影术确诊。 　　4 治疗常规　　
　　治疗原则为改善冠脉供血，降低心肌耗氧，降脂、抗炎、抗凝抗栓，稳定并逆转动脉粥样硬化斑快。
　　4.1 一般治疗
　　发作时应立刻休息，一般患者在停止活动后症状即可消除，平时应尽量避免各种确知的足以诱致发作的因素，如过度的体力活动、情绪激动、饱餐等，冬天注意保暖，平时避免烟酒，调整日常生活与工作量；减轻精神负担；保持适当的体力活动，以不发生疼痛为度；治疗高血压、糖尿病、贫血等疾病。
　　避免诱发因素，采用健康的生活方式，戒烟限酒、心理平衡(避免紧张和精神应激)，“迈开腿”(通过运动减低体重)、“管住嘴”(减少高脂肪的饮食，多食富含纤维素的谷物)、保护肺(不吸烟)；必要时调整日常生活与工作环境。
　　4.2 用药常规
　　4.2.1 发作时的治疗
　　(1)立即停止活动，安静休息。
　　(2)药物治疗：硝酸甘油0.3～0.6mg置于舌下含化，迅速被唾液吸收，1～2分钟见效。长时间反复应用可产生耐受性，效力降低，停用10小时以上，即可恢复疗效。不良反应有头痛、头胀、面红、心悸等，偶有低血压。硝酸异山梨酯5～10mg舌下含化，2～5分钟见效，可持续2～3小时。也可用上述药物的气雾剂，同时可考虑应用镇静剂。
　　4.2.2 缓解期治疗　　
　　(1)抗血小板药物：阿司匹林可降低血液黏稠度，减少心绞痛发作，减少死亡和心肌梗死发生率，一般服用每日75～150mg；氯吡格雷每日75mg单用或与阿司匹林合用。　　
　　(2)硝酸酯类制剂：硝酸异山梨酯5～20mg口服，每日3次，服后半小时起作用，持续3～5小时；缓释剂可持续12小时，可用20mg，每日2～3次。5-单硝酸异山梨酯等长效硝酸酯类药物，每次20～40mg，每日2次。硝酸甘油油膏或贴片涂或贴在胸前或上壁皮肤而缓慢吸收，用于预防夜间心绞痛发作。要注意硝酸酯类药物的耐药性。
　　(3)β受体阻滞剂：降低心率和血压，从而降低心肌耗氧，缓解心绞痛发作。注意与硝酸酯类合用有协同作用。只要无禁忌证，β受体阻滞剂要坚持持续应用，不能停用，停用时要逐渐减量，以防反跳；哮喘患者禁用。常用口服制剂有：美托洛尔25～150mg，分每日2～3次，缓释片100～200mg，每日1次；阿替洛尔12.5～50mg，每日1～2次；比索洛尔2.5～10mg，每日1次。兼有α受体阻滞作用的卡维地洛25mg，每日2次。
　　(4)钙拮抗剂：扩张冠状动脉，解除冠脉痉挛；抑制心肌收缩力，减少心肌耗氧；扩张周围血管，降低动脉压，减轻心脏负荷。治疗变异型心绞痛的首选药物，常用制剂有硝苯地平缓释片(10～20mg每日2次)或硝苯地平控释片(30～60mg每日1次)；地尔硫卓30～120mg每日3次；维拉帕米40～80mg，每日3次或缓释剂每日240～480mg。
　　(5)中医中药：复方丹参制剂、通心络、脑心通、速效救心丸等均可在冠心病患者与其他西药合并使用，缓解心绞痛。
　　4.2.3 介入治疗
　　以往临床观察显示，经球囊导管心肌血运重建术与内科保守疗法相比，能使稳定型心绞痛患者的生活质量提高(活动耐量提高)，但是心肌梗死的发生率和死亡率无显著差异；但随着心血管新技术的出现，尤其新型药物涂层支架及新型抗血小板药物的应用，介入治疗不仅可以改善患者的生活质量，而且可以明显降低心肌梗死的发生率和死亡率。
参 考 文 献
[1]中华医学会心血管分会.中华心血管病编辑委员会：不稳定型心绞痛诊断和治疗建议.中华心血管病杂志，2000，28 (6): 409.
[2]刘亮，李建平，沈培南等.静脉溶栓治疗不稳定型心绞痛的临床观察.新医学，2000.31(5)：275～276.
[3]侯淑凤，万伟民，季雨峰.小剂量低分子肝素治疗不稳定型心绞痛30例临床观察.临床荟萃，2002.17(9).