【摘要】目的 通过对2007-2010年院内感染的常见非苛养菌株对喹诺酮类的耐药分析，阐述合理的管理的重要性和对临床合理用药提出建议。方法 应用B-D公司自动微生物分析仪，K-B法对菌株进行鉴定、药敏试验，并按美国临床实验室标准委员会(CLSI)标准分析、质控。结果 药敏和质控均符合CLSI标准，2006株常见非苛养菌株对左氧氟沙星或环丙沙星耐药性检测，均经U检验，P&<0.01，表明耐药性明显下降。结论 宏观调控、微观管理和对喹诺酮类药物的合理运用，使耐药率随着该药物的广泛应用得到一定程度的降低，应引起有关部门对宏观调控和微观管理的高度重视。
【关键词】细菌感染 喹诺酮类
【Abstract】Objective The analysis of the resistance to cephalosporin of 2006 common non strict aerobic from nosocomial infections from 2007 to 2010 is useful to clarify the importance of rational administration and give some suggestions to instruct rational application of quinolones in dinical work. Methods Bacteria were identified with BBL Crystal。The susceptibility were assessed according to CLSI standand. The susceptibility test were mainly finished on BBL Crystal and the others were done by Kirby-Bauer methad.Results In susceptibility test results of standard strains of bacteria accorded with CLSI standard. The resistance to LVF and CIP form 2006 non strict aerobic significantly reduce(P&<0.01). Conclusion Regulating things in grand range， be careful in administering and the reasonable use of quinolones， make the probability of the resistance to cephalosporin reduced with this kind of medicine is routinely used ， So it is important for the relevant branch to pay attention to it.
1 料材及方法
1.1 材料
1.1.1 菌株来源：均来自2007年1月-2010年12月临床确诊院内感染（儿科患儿除外）的1869例患者的各类标本、经培养分离2006株常见非苛养菌，其中1002株来自痰，182株来自尿标本，其他822株来自伤口分泌物、胆汁引流液、体液等。全部临床资料均经本院相关科室核实。
1.1.2 质控菌株：大肠埃希菌标准菌株（ATCC25922）、粪肠球菌标准菌株（ATCC25912）、均由云南省临检中心提供。
1.1.3 抗生素：左氧氟沙星（LEV）和环丙沙星（CIP）均购自北京天坛。
2方法
2.1 细菌鉴定：标本按常规培养分离后，分纯、上板鉴定。
2.2 药敏试验:均按K-B法进行药敏试验，全部抑菌环均经卡尺测量。检测结果均与美国临床实验室标准委员会（CLSI）标准加以对照。
3 结果
3.1 K-B法药敏质控结果，左氧氟沙星和环丙沙星在大肠埃希氏菌标准株（ATCC25922）中的抑菌环分别在29-37mm和30-40mm；复方磺胺在粪肠球菌标准株（ATCC25912）中抑菌环均≥20mm。
3.2 2006株常见非苛养菌株对两种喹诺酮类耐药结果：2006株菌中呼吸系统1002株占50%，泌尿系统182株占9%；其他部位来源822株占41%；统计2007-2010年2006株常见非苛养菌对两种喹诺酮类耐药结果见表1。
表1 2006种常见非苛养菌对左氧氟（环丙）沙星耐药情况
自2007年至2010年确诊院内感染的1869例患者标本中分离出的2006株常见非苛养菌对喹诺酮类耐药情况进行了分析，基于2007-2010年间CLSI判断标准没有变动并结合我院情况，特选用我院常用的左氧氟沙星和喹诺酮类中对铜绿假单胞菌作用最强的环丙沙星作为药敏研究纸片，确保了实验可靠。
细菌对氟喹诺酮类天然耐药率极低，但由于近几年在人和动物大量使用该类药物使后天耐药发展很快[1]。4年来随着我院喹诺酮类药物的运用的普及，其耐药率不但没有增加，反而降低，其原因在于1、主管部门强调宏观调控：相继出台了相关的《指南》、《细则》及《标准》，其中对我院影响较大的是于2007年中国医师协会（CHA）颁发的《医院管理与质量评价标准》和卫生部办公厅颁发的卫办医法[2008]130号文件（关于加强多重耐药菌株医院感染控制工作的通知）；2、我院医务人员高度重视主管部门的宏观调控，认真贯彻文件精神；3、医院内部实行科学微观管理，根据文件精神我院成立了感染管理委员会、感染科、感染管理科并委任相关科室的感染管理兼职医生。使得各医务人员责任明确、工作内容清楚。并多次组织有关医院感染和多重耐药菌感染、预防和控制措施等方面的培训，强化了医务人员对多重耐药菌株感染和医院感染控制工作的重视，并在以下方面得到了改善：（1）一线医生观点改变，也使微生物室收到标本量由2007年的4031份增加至2010年的7157份；（2）感染管理科进行的目标性监测(手卫生、空气、物体表面、湿化液)的数量由2007年的354份，增加至2010年的2838份，合格率由2007年的59%上升至2011年的86%；（3）病房环境改善：手术室、ICU室、静脉配液中心和血液科部分病房均在2009年开始使用层流洁净室；（4）微生物室加强业务学习，提高了检验结果的可信度。
虽然通过宏观调控和微观管理的密切配合以及一线医师重视等可以暂时改变其耐药性，但是喹诺酮类药因其抗菌谱广，副作用发生机率小，不做皮试等原因常被广泛用于经验性用药，其实这是一个误区，原因是：1、CLSI-2010年M100-S20文件中[2]喹诺酮类药只有不动杆菌属在A组，其它非发酵菌和肠杆菌科细菌均在B组，葡萄球菌属在C组，肠球菌属在U组，A组包括常规报告、首选试验的药物组合，以及一些对特定菌群的常规试验报告；B组包含一些可以用于首选试验的药物。但是，它们只是被选择性地报告，例如当细菌对A组同类药物耐药时，可以选用。其他报告指针可包括以下几点：特定的标本来源（如三代头孢菌素对脑脊液中的肠道杆菌或者TMP/SMZ对泌尿道的分离株）；多重细菌感染；多部位感染；对A组过敏、耐受或无效的病例；或以感染控制为目的。C组包括替代性或补充性抗微生物药物，可在以下情况下进行试验：潜伏存在的对数种基本药物（特别是对同类的，如β—内酰胺类）耐药的，局部流行或广泛流行的菌株；治疗对首选药物过敏的患者；治疗少见菌的感染（如氯霉素对肠道外感染沙门菌属分离株或某些对万古霉素耐药的肠球菌）；或有助于流行病学的感染控制报告。U组列出了某些仅用于治疗泌尿道感染的抗微生物药（如呋喃妥因和某些喹诺酮类药物）。除泌尿道外，其它感染部位分离的病原菌不用此组药物进行试验。其他有更广泛适应症的药物可以包括在U组中用于治疗特殊的泌尿道病原菌（如：铜绿假单胞菌）。2、喹诺酮类是一类合成的抗菌药物，主要对革兰氏阴性菌起作用，目前同样由于较高的耐药性和严重的不良反应，尤其是光敏反应，已经限制了临床大量应用[3]。所以建议喹诺酮类药应该作为保护性用药，不应该作为常规用药。
喹诺酮类药物作为临床最常用的抗生素之一，其耐药的问题也日趋严重[4]。通过这几年的医院感染和多重耐药菌株的监测发现医院感染中的多重耐药菌株（如大肠埃希菌、鲍曼氏不动杆菌、阴沟肠杆菌）在不同范围内有感染流行趋势，这也是统计中其耐药率不但没有下降，反而升高的原因。提醒各部门和相关的医务人员及时寻找原因、消除感染源、切断传播途径，防止多重耐药菌株感染的流行和爆发。
参 考 文 献
[1]杨世杰主编.药理学.第二版.北京：人民卫生出版社，2010，420.
[2]Clinical and Laboratory Standards Institute.CLSI documents M100-S20 Performance standards for antimicrobial susceptibility testing；Twentieth informational supplement.Wayne，Pa:CLSI，2010，13-14页和18-19页.
[3]孙慧萍，蔡力力，阎赋琴，等。喹诺酮类药物的作用机制及不良反应（J），中华医院感染学杂志，2008，18（7）：1014-1016.
[4]李家泰，李耘，齐慧敏。2002-2003年中国革兰氏阴性细菌耐药性监测研究，中华检验医学杂志，2005，28（1）：19—29