关于5kg以下婴儿先天性心脏病术后的呼吸道管理

【摘要】报告了45例5kg以下婴儿先天性心脏病术后的呼吸道管理体会。术后机械通气的管理;气管插管的护理；正确的气道温湿化及气管内吸痰，雾化吸入，预防肺不张的发生提高手术的成功率，缩短住院天数。
【关键词】 5kg以下婴儿 心脏病术后 呼吸道管理
　　先天性心脏病术后呼吸系统的并发症是直接影响手术预后的重要因素，尤其是婴儿呼吸系统发育尚不完善、代偿功能低下、手术应激、麻醉插管、体外循环等因素，据资料报道体外循环术后呼吸障碍发生率高达67.4％，并可能成为致死的主要因素[1]，因此认真做好呼吸道管理，对提高手术成功率具有重要意义。我院20010年1月至20011年2月收治的45例5kg以下婴儿先天性心脏病，现将术后的呼吸道管理体会报告如下。
　　1 临床资料
　　本组45例，男28例，女17例，年龄29天至5个月11天，平均（3.5±0.34）月，体重3.5～5kg，平均（4.26±0.42）kg。病种包括室间隔缺损21例，法洛四联症7例，房间隔缺损7例，完全性大血管转位5例，肺静脉异位引流3例，三房心2例。全组均在全麻体外循环下行心内直视术，术后辅助呼吸5～71h，平均25.36h，二次插管4例，三次插管2例，住ICU时间2～18d，平均7.48d。除1例因低心排综合征死亡外，其余均治愈出院。
　　2 呼吸道护理
　　2.1机械通气的管理 胸部手术的创伤、体外循环非生理性氧合灌注、血液稀释等原因，均会造成肺部超微结构的改变。术后机械通气呼吸支持可改善氧合、减少呼吸做功、减低肺血管阻力、促进心功能恢复，故术后常规应用机械通气[2]。本组患儿均使用Servoi呼吸机，采用PRVC模式，使自主呼吸和机械通气的协调性好，潮气量恒定。正确设置和记录呼吸机各参数，根据血气分析结果及时调整。本组采用呼吸机潮气量为8～10ml/kg，呼吸频率为22～30次/分，以最小的通气量完成预定的通气指标为原则，在获得良好通气的同时避免损伤婴儿细嫩的肺组织。应用PEEP（呼吸末正压）3～5cmh3O，可减少肺渗出，增加氧弥散，防止肺泡萎缩及肺水肿发生。对术后肺渗血改变明显者，适当提高PEEP至6～8 cmh3O，同时密切观察血压变化。使用呼吸机期间，密切观察呼吸机运行情况，术后当天q2h复查血气分析1次。如患儿安静、呼吸平稳、双肺呼吸音清晰对称、循环稳定，则提示供氧良好。本组4例出现二次插管，2例出现三次插管。
　　2.2气管插管的护理 术后妥善固定气管插管，保持管道通畅，防止扭曲、受压。及时行床边X胸片，以便尽快调整气管插管的位置，插管前端应在第二胸椎下缘或第三胸椎上缘水平。
经口气管插管带有气囊的患儿，每4～6h气囊放气1次，防止呼吸道黏膜长时间压迫引起溃烂出血，气囊冲气以掌握“最低密闭容积”的原则。早期保证患儿绝对安静，适当约束四肢，应用呼吸机＞8h，使用万可松0.8～1.4ug/kgmin肌松，芬太尼5～10ug/kgmin镇静，静脉持续泵入，以防人机对抗加重心脏负担。定时听诊双肺呼吸音是否对称、清晰，注意有无干湿罗音、哮鸣音，呼吸机是否与患儿呼吸同步。每班测量气管插管外露长度，并记录。本组无1例发生插管移位或脱出。 　　 2.3气管插管内吸痰的护理 根据气道分泌物的量，按需吸痰。定时听诊双肺呼吸音，可以及时发现气道内痰液蓄积情况，达到及时清理的效果。吸痰方法不当会造成患儿缺氧、气管黏膜损伤、支气管痉挛、肺部感染等并发症。选择粗细、软硬合适，其外经小于气管导管内经1/2的吸痰管，这样在吸痰时空气仍可进入肺内，以免过度负压而致肺不张，大大减少窒息的可能[3]。婴儿选用8#吸痰管，吸痰时动作轻柔，时间短，每次不超过10秒，吸痰管插入的深度以未达气管隆突处为主，避免盲目插管刺激气管隆突处造成损伤。吸痰时双人合作，膨肺吸痰法，膨肺吸痰法能减少吸痰时低氧状况，在吸痰前后使用膨肺技术，扩张小气道，使原有塌陷萎缩的肺泡得以扩张，肺的顺应性增加，呼吸囊的潮气量为患儿潮气量的1.5倍，增加了肺容积，使气体在肺泡内均匀分布，改善了通气/血流比值，减少吸痰时血氧饱和度下降[4]。对婴儿不主张将吸痰管放入气管内边吸痰边拔管，因为其气管内径特别小，如果在拔管过程中边吸痰边拔管，会带走呼吸道内较多氧气，使患儿出现急性低氧，导致喉头痉挛而窒息[5]。吸痰时必须密切观察患儿面色、心率、血压、血氧饱和度，如有异常立即停止吸引，尤其对肺高压患儿吸痰时要注意动作快、吸引时间短，吸痰后在床边观察10分钟。
　　2.气道温湿化 全麻气管插管的侵袭性操作易损伤呼吸道黏膜、绒毛，使局部红肿，纤毛运动减弱，分泌物增多，同时，气管插管使防止下呼吸道感染的正常防疫机制被破坏。保持近端气道内的气体温度达37℃，相对湿度100％，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物来排出，以及降低VAP的发生率。痰液粘稠者用生理盐水0.5～1ml注入插管内，使痰液稀释易于排出，防止痰液干结堵塞气道。呼吸机管道内的冷凝水为污染物，增加气道感染机会，应及时清除，防止冷凝水倒流引起误吸，湿化器置于管道最低点，湿化液及时添加。
　　2.5预防肺不张 由于婴儿咳嗽排痰能力差、肺顺应性影响，而术后早期限制翻身，呼吸机使用时间较长故易导致肺不张。术后定时进行胸部物理治疗及电动吸痰，及时清除呼吸道的分泌物，保持呼吸道通畅，每2h翻身、拍背。吸痰前听诊双肺呼吸音，用双手按压听诊呼吸音粗糙、弱、痰鸣音的体表部位，进行快速而有节律的震动，以代替以往的叩背，利用共振的原理使痰液松动[6]。因患儿年龄小，无力咳嗽，可采取手指按压胸骨切迹上的气管，刺激患儿咳嗽，但要注意按压力度，过小无效果，过大气管损伤。本组有6例发生肺不张，采取每天摄床边X胸片，连续3d，密切观察肺部进展情况，并采取单侧卧位或健侧卧位，对痰多者给予静脉应用沐舒坦针剂。有4例经上述处理后21h肺不张愈合。有2例48h后肺不张仍未见好转，予纤维支气管镜检查以明确诊断，均提示左支气管下段软化。
　　2.6雾化吸入 氧气雾化吸入，使有效药物微粒随雾化气流和呼吸气流飘动散落，充分均匀地作用于呼吸道黏膜，微粒直径5um使排痰作用深而广泛。拔除气管插管后常规面罩吸氧，给予生理盐水5ml+肾上腺素0.25mg+普米克2ml，q4h氧雾化吸入，预防喉头水肿、气道痉挛。对已出现喉头水肿者给予生理盐水5ml+肾上腺素1mg+普米克4ml氧气雾化吸入。痰液粘稠者，给予生理盐水10ml+沐舒坦15mg，q8h氧雾化吸入，此药有促进呼吸道粘稠分泌物稀释和减少黏液滞留，改善呼吸的作用，明显减少因痰堵造成的呼吸暂停和发绀。气道痉挛明显，出现哮鸣音者，可加用爱全乐、普米克令舒超声雾化吸入。
参 考 文 献
[1]孟旭，李宝田. 心胸外科围术期处理手册[M].北京:人民军医出版社，1999:250.
[2]徐润华，徐桂英. 现代儿科护理学[M]. 北京:人民军医出版社，2003:498.
[3]方家香.小儿心脏手术后的呼吸道护理[J].赣南医学院学报，2007，27(1):141.
[4]来鸣.膨肺对机械通气相关肺不张的影响[J].中华护理杂志，2003，28(6):451-452.
[5]王莹莹.低体重小儿室间隔缺损伴肺动脉高压手术后呼吸道护理[J].护理与康复，2005，4(1):22-23.
[6]陈朔辉.17例主动脉缩窄合并室间隔缺损患儿的术后护理[J].中华护理杂志，2007，42(7):636-638.转贴于