关于部分脾栓塞术治疗儿童地中海贫血疗效评价(附22例报告)

作者：张渝华 杨跃煌 黄体龙 田新

【摘要】目的 评价部分性脾栓塞术治疗地中海贫血的效果。方法 22例经临床证实地中海贫血患者均接受经导管脾动脉栓塞术治疗。对全部患者于栓塞治疗前、后的临床表现和外周血液中血红蛋白浓度的变化进行了比较。结果 栓塞治疗后全部患者临床表现明显改善，外周血液中血红蛋白浓度增高，且与栓塞治疗前有显著性差异（P&<0.01）。结论 部分性脾栓塞术是目前治疗地中海贫血最为理想的方法。
【关键词】脾栓塞术 儿童 地中海贫血
　　地中海贫血(mediterranean anemia)也称海洋性贫血（Tha-lassemia）、珠蛋白合成障碍性贫血、库勒（Cooley）贫血，是世界上发病率最高、危害性最大的单基因遗传性疾病。据报道该病在我国的患者及基因携带者约有3000万，在我国南方常见。1925年Thomas Cooley和Pear Lee首次描述这种发生在意大利儿童的遗传性、溶血性贫血病，按受累基因、血红蛋白链位置分为α、β、γ和δ等4种类型，其中以β和α地中海贫血较为常见，广泛发生于热带和亚热带国家，我国以长江以南发病率高，无明显症状的携带者超过人群的20%。我院从2007年1月开始采用部分脾栓塞术（简称PSE）治疗地中海贫血儿童共22例，取得了较好的近期疗效，现报道如下。
　　1 材料与方法
　　1.1 临床资料 22例病例中β－地中海贫血15例，α-地中海贫血7例，其中男13例，女9例，年龄3-13岁。临床主要表现为不同程度的贫血，脾肿大，黄疸，生长发育迟缓等。治疗上主要靠输血及药物对症支持，心肝肾功能均在正常范围。
　　1.2 方法 穿刺成功后将导管送入腹腔干或脾动脉，注入碘海醇8—10ml，流量4—5ml，造影观察脾动脉及其分支情况。依据具体情况选用泛栓或超选脾极血管，注入混有硫酸庆大霉素5—10万u与PVA颗粒的造影剂，栓塞面积60%—80%。栓塞后造影复查评估栓塞程度。
　　2 结果
　　2.1 22例患儿在栓塞前经输血及对症治疗后，外周血红蛋白浓度为37—110g/L，总平均数为71.2g/L，栓塞后2周复查外周血红蛋白浓度为84.1g/L。术后半年复查血常规，8例外周血红蛋白浓度在术前基础上提高30g/L，见表。
　　22例地中海贫血患儿栓塞前后（2周）外周Hb浓度变化表
　　
　　P&<0.01。
　　2.2 栓塞后与疗效间的关系 从统计的数据显示，对同一组数据的栓塞前后血红蛋白及红细胞数值统计分析，结果表明，两者有显著差异(P&<0.01)，血红蛋白有显著提高。从近期看脾栓塞是当前治疗地贫的有效方法。
　　3 讨论
　　3.1 各种治疗方式概述 地中海贫血由于一直未找到理想的治疗药物，已成为世界性难题，每年的5月8日更被定为“世界地中海贫血日”。内科治疗主要以输血及排铁为主，但反复的输血会使大量的含铁血黄素沉积于肝脏、脾脏、心脏等处，极易导致患者脏器功能衰竭。不仅如此，反复输血还很容易二次感染。本组有1例就是因为反复输血5年余，患儿乙肝核心抗体、e抗体明显高于正常值，肝脏内有大量含铁血黄素沉积。
外科手术切除脾脏治疗地中海贫血也有报道，但脾脏作为身体的重要免疫器官，在全脾切除后会导致身体免疫功能缺陷。有文献指出，全脾切除后的地贫患者发生恶性感染的几率比正常人高50－80倍，且这种恶性感染很难控制，死亡率非常高，因此，对于全脾切除开始变得谨慎。近年来也有学者尝试用干细胞移植的方法来治疗地中海贫血，但费用昂贵，且成功率尚不能令人满意，大多数家庭难以承受。 　　 1982年Pringl首先采用部分脾栓塞术治疗41例地中海贫血取得成功，我国学者也于上世纪90年代开展部分脾栓塞术治疗地中海贫血，经过20多年的临床积累，部分脾栓塞术治疗地中海贫血已成为可取代外科全脾切除的首选方法。梅雀林等经过长期病例追踪，报道总有效率为86.7%，其中α、β型地中海贫血患者的有效率分别为100%、81.8%。本组病例患儿术后未再次输血，贫血症状均有改善，疗效显著，与报道相符。
　　3.2 部分脾栓塞术治疗地中海贫血适应症（1）Hb&<90g/L，脾脏中-重度肿大，内科治疗效果差者。（2）反复发生溶血、黄疸，影响生长发育，生存质量较差者。
　　3.3 栓塞方式与疗效 脾功能亢进是造成外周血红蛋白浓度降低的主要原因，变异红细胞通过脾脏外周小动脉分支进入脾脏红髓部分时受脾血窦及脾索内巨噬细胞吞噬作用，红细胞被大量破坏而导致贫血症状出现。部分脾栓塞术通过栓塞部分脾动脉分支，使之缺血坏死、机化萎缩，削弱了脾脏对血细胞的破坏作用，从而达到纠正外周血象的目的。行PSE术准确地选择靶动脉是极其必要的。脾动脉近端栓塞后通过胃短动脉、胃左动脉、胃网膜动脉形成侧支循环，脾实质仍可得到足够的血液供应，不产生梗死，难以纠正脾亢。而直径约1mm的外周脾动脉分支之间吻合动脉较少，侧支供血不易建立，栓塞剂均匀分布在外周脾组织，致梗死机化的脾组织所形的纤维外壳紧密地绕在残留脾组织外周，能有效地限制了脾脏进一步增大。因此把脾段外周小动脉支作为栓塞靶动脉，均匀栓塞脾脏外周是取得良好疗效的重要前提。本组22例患儿均采用脾外周小动脉支作为栓塞靶动脉进行栓塞。在半年后复诊的8例病例中，通过CT检查，均可见纤维外壳包绕残留脾组织，残留脾增生受限。与患儿术后外周血红蛋白浓度明显升高，并能长期保持不下降有密切关联。
　　3.4 栓塞后的反应与并发症 本组22例栓塞病人均有不同程度的腹部疼痛，其中3例表现为剧烈疼痛。多于第2天最为明显，4-6天后减轻，一个星期后基本消失。一般病人都能忍受疼痛，对于剧烈疼痛或是小年龄患儿，可肌注曲马多予以镇痛。大部分病人术后都有不同程度的发热，一般波动在38℃左右，持续时间一般为1至2周，本组病例未见高热患者，少部分病人都出现恶心、呕吐，一般在术后 3天左右消失。5例术后出现肺炎，CT检查基本都表现为左下肺少许炎症并少量胸腔积液。考虑为病人在术后由于脾脏肿胀，脾脏包膜与横膈摩擦产生的漏出液;再加上由于腹部疼痛，左肺呼吸减弱，所产生液体不能够及时被转运所致的坠集性肺炎，在加强拍背及抗感染后病人均可好转恢复。本组22例所有病人均未出现急性脾脓肿、脾破裂、败血症及休克等严重并发症。见图。
　　　　　　
　　术前CT增强　　　　　　 术后3个月复查
　　综上所述，部分脾栓塞术虽不能根治地中海贫血，但在不给患儿家庭带来沉重经济负担的情况下使患儿的生命质量得到明显改善，比较符合云南省的实际情况，可作为治疗地中海贫血的理想方法。转贴于