作者：林德胜 杨宏勇 王明辉
【摘要】目的 探讨在临床应用纤维桩树脂核修复残根、残冠中的疗效特点、失败原因与预防措施。方法 选择82例患者的137颗患牙，经完善的根管治疗，部分病例辅以牙周手术或修复前正畸，使患牙备牙后龈上有适宜的牙本质肩领，选用合适的玻璃纤维桩、构建树脂核，设计制作烤瓷或全瓷冠修复牙体缺损。结果 所有病例每半年内复查一次，平均随访期为2±0.3年，发现随访到的137颗患牙未发现牙根折裂，其中133颗全冠与桩核固位稳定，无主诉不适、牙周健康、患者对修复体美学效果与咀嚼功能均感满意。4例失败病例分别为全冠、纤维桩核松动脱落各1颗，有1颗纤维桩折断，1颗为继发龋。成功率为97.08%。 结论 纤维桩树脂核及烤瓷或全瓷全冠修复前牙残根残冠，不易造成根折，成功率较高，可以获得符合生理功能、满足美学要求的良好疗效。
【关键词】纤维桩 牙体缺损 桩核冠 修复
牙体缺损因涉及范围较广无法获得固位形、抗力形而放弃充填治疗的残根、残冠病例，临床常选择桩核冠修复。由于纤维桩具有良好的力学性能，弹性模量与牙本质相近，可降低牙根折裂几率；生物相容性好、美学效果良好，不影响磁共振成像；且易于拆除，便于根管再治疗及再修复。近年来在临床应用范围日趋广泛。作者采用纤维桩核与全冠技术修复残根、残冠，取得良好的临床效果，报导如下:
材料和方法
1.临床资料
收集2008年1月～2011年1月间因牙体广泛缺损就诊我科的82例患者，其中男43例，女39例；年龄18～68岁，平均38.6岁。全程完成纤维桩核冠修复137个的患牙，残冠56颗，残根81颗。
2.纳入标准
牙体缺损较广，无法充填治疗或预计效果欠佳的残根、残冠，备牙后可获得适宜的牙本质肩领；根尖病变通过根管治疗或根尖手术可治愈，X线片显示根管恰填，根尖未见明显吸收等异常影像；牙周健康，牙槽骨无吸收或吸收&<I°；牙根与根管无畸形，冠根比适宜。
3.修复方法
3.1修复前准备 去尽患牙龋质和薄壁弱尖，调牙合，避免咬合接触，预防牙折，尽可能保留并修整余留的健康牙体组织。患牙经完善的根管治疗和（或）根尖手术，彻底消除根尖病变。若牙体缺损达龈下、不超过牙槽嵴顶水平者，可行牙冠延长术，或牙根牵引术重建生物学宽度，使患牙备牙后龈上至少有1.5mm的牙本质肩领。伴有牙颌畸形者宜先行修复前正畸，恢复牙列及咬合关系。对患牙按纳入标准进行筛选，必要时取研究模型进行修复设计。
3.2备牙与桩核冠修复 根充2周后复诊备牙，参照根管治疗时的长度记录，选用纤维桩修复专用套装根管预备钻针，采取提插法沿根管口缓慢逐步向下预备，桩道长度约为根长的2/3，要求保留不少于4mm根尖封闭区；桩道直径小于或等于根径的1/3，根管壁光滑无台阶或倒凹。冲洗、消毒与干燥桩道，选择与预备钻规格配套的纤维桩，确定其在根管内长度及稳定性；导入树脂粘接剂，光固化粘接之，遂行构建成形塑脂核；按常规烤瓷或全瓷全冠制备要求行牙体预备，取模，比色，制作并粘固临时牙冠；模型送技工室制作全冠；试戴、调牙合、粘接。
4.疗效评定 所有病例每半年内复查1次
4.1成功:修复牙美观稳固、咀嚼功能好，无叩痛，邻接关系正常、牙周健康；全冠完整无缺损、颈缘密合未探及缝隙，无松脱；纤维桩核稳定性好，无松脱与折断。
4.2失败:全冠或桩核松动、脱落、桩核折断、继发龋、颈缘密合不良可探及缝隙；修复牙叩痛、根折或牙根松动、刺激性龈炎、食物嵌塞等有任何一项者即为失败。
5.结果
对82例患者137颗修复牙经6～36个月随访观察，平均随访期为2±0.3年，结果未发现根折。其中成功133个牙，占97.06%，修复体边缘密合、全冠与桩核固位稳定，牙周健康、无继发龋，患者对修复体美学效果与咀嚼功能均感满意。4例失败病例分别为冠、桩脱落、桩折断、继发龋。
讨论
1.在残根、残冠的保存修复中，桩核冠已成为临床首选的修复体。以往，刚性较强的金属桩系统在修复中占据主导地位，如，铸造金属桩核、预成金属桩树脂核等，均具有工艺简单、价格低廉、机械强度高[1]，固位力强等优点。但金属过高的弹性模量是导致牙齿遇到过大牙合力而折断的重要原因，且干扰核磁共振成像(MRI) 检查，难以拆除，影响根管再治疗。随着口腔修复材料、工艺与技术的进步，纤维桩系统因其在力学与美学性能、生物相容性、无毒及致敏性等方面的优势，正逐渐取代传统的金属桩成为主流修复手段。
2.桩核冠常见的失败原因为：桩脱落、冠脱落、继发龋、桩折断和根折裂等，其中尤以根折裂的预后最差，患牙极可能因此不可逆破坏而丧失重新修复的机会，应高度重视。
本文4例失败病例中， 1例为桩折断，系患牙为深覆牙合 ，咬合力过大所致；1例为冠脱落，因患牙缺损达龈下、备牙后剩余牙体组织少无法获得适宜的牙本质肩领，未产生有效的箍效应作用，对修复体支持力不够，术后一年出现牙周炎症。1例为继发龋，系牙本质一桩核界面微渗漏引起，导致全冠松动；1例桩脱落，因根管口呈喇叭状使玻璃纤维桩与桩道不密合，间隙过宽，粘接剂层过厚，加上咬合过紧所致。
3.桩核材料的选择是决定桩核冠修复成功的重要因素，其中，弹性模量是衡量桩核材料性能的一个重要指标。本文137颗修复牙均未发现根折，这是由于纤维桩弹性模量为（15～18）×103Mpa，与牙本质弹性模量相近，能更好地传递和分散咬合力，不会产生在牙本质区的应力集中现象，因而能有效地防止牙根折裂的发生[2]。即使发生牙体折裂也多位于牙槽嵴顶上，为可修复性破坏，可再次修复[3]。可见，选择与牙本质弹性模量接近的桩核材料可降低牙根折裂几率，且易于用钻磨去除之，利于根管再治疗与重新修复，使牙体修复向更加有利于生理的方向发展。
4.所有修复牙冠色泽自然美观，边缘密合性较好。表明玻璃纤维桩具有生物相容性好、强度高、抗疲劳性和抗腐蚀性好、美观、操作简便等优点[4]，不产生电离效应，无离子析出，不会导致牙龈变色。无细胞毒性和致敏性，有利于牙周组织健康[5]。且具有较好的光学性能，光线除反射外还被部分吸收和透色，呈现与牙本质层相类似的视觉效果，更适合全瓷冠桥的制作，使其更加美观、逼真[6]，若采用镍铬合金等非贵金属桩核，其腐蚀析出物沉积于牙龈组织或牙根导致变色，其颜色会影响全瓷冠的美学效果。此外，纤维桩可以安全地进行MRI检查，而金属桩系统修复体由于金属的传导性会导致即刻射频场发生变形，继而导致显著的图像扭曲变形，需做该检查的患者都必须拆除口内金属修复体[7]，增加患者的痛苦与费用。
5.严格掌握适应症，完善修复前准备，把握备牙与桩核冠制作要点，提高修复成功率。
5.1修复前正畸：对伴有错颌畸形者，可先行正畸治疗，矫正牙列形态与咬合关系，消减影响义齿修复的病理性牙合 因素，为修复创造良好的牙列与咬合条件，使修复体垂直传导咬合压力，消除牙合创伤，维护牙周健康，达到符合生理状态的疗效。
5.2牙本质肩领：尽量保留牙体组织，尤其对牙体较短小、牙体残存量较少的患牙的修复效果有重要影响。由于纤维桩的低弹性模量，使之在修复缺损较多的患牙时易产生弯曲，造成冠松动，基牙继发龋等，而导致修复失败。备牙后在剩余牙体组织上须有宽度不少于1.5mm的3600环形的牙本质肩领，能够产生修复体箍效应，促进修复后牙对动态合力的抵抗，维持人工冠粘接剂封闭的完整性，减少桩与核交界处的潜在应力[8]，显著提高修复体的抗折能力。牙体龈下缺损者可行牙冠延长术或牙根牵引术重建患牙生物学宽度，保证备牙可获得适宜的牙本质肩领。
5.4预防微渗漏：研究发现控制冠向微渗漏对桩修复体最终临床成功起着极为主要的作用，并且冠向微渗漏对远期根尖周健康的影响比根管充填的质量更为显著。因此，对备牙新形成的根颈部与冠缘应予高度抛光，使二者就位密合。冠的边缘应在核下方的牙颈部上，并达到适宜的环抱面积与密封效果， 以防核的树脂与根面牙本质之间的微渗漏继而产生继发龋，引发核基底折裂。
目前认为树脂粘固剂表面湿润性好，而纤维桩表面为多孔结构，故粘固力强，优于其他几种粘固剂。Bachicha等[9]，应用液体滤过装置分别对磷酸锌、玻璃离子和树脂类黏结剂黏结后的碳纤维桩核进行微渗漏定量分析，结果显示：使用树脂类黏结剂黏结后的微渗漏显著小于磷酸锌和玻璃离子黏结剂。
黏结剂厚度的增加可能影响黏结的密合性，更容易产生微渗漏，理想的粘结层厚度应为25μm～40μm[10]。在使用过程中避免酸蚀剂、唾液、血、丁香油等进入根管内，切忌污染牙本质和桩。复合树脂粘接前彻底清洁根管壁上的碎屑及玷污层可取得满意的粘接效果。适应证的选择、粘接剂种类和粘接技术对治疗成功率有明显的影响[11]。
6.修复后保健：修复后及时调牙合，去除咬合创伤，达到正中、前伸、侧方均无牙合干扰，消除影响桩核与全冠固位的因素，降低桩核冠松脱、桩折断的发生几率。健康的牙周组织是保证修复体行使功能不可或缺的重要条件。因此，修复后重视口腔卫生保健，定期检查。
综上所述，纤维桩具有良好的力学、生物学特性及出色的美学性能，使用简单方便，大大缩短椅旁操作时间和减少复诊次数，值得临床推广应用。
参 考 文 献
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