关于股骨转子间骨折四种内固定方法的疗效比较

股骨转子间骨折是一种临床上常见的骨折。80%以上发生于60岁以上的老年人。临床上有很多治疗股骨转子间骨折的方法，多为外科手术内固定治疗。近年随着内固定系统不断更新发展，根据其固定方式可大致将内植物分为2种类型：髓内固定系统，包括Gamma钉内固定系统、股骨近端髓内钉（PFN）内固定系统、股骨近端抗旋转髓内钉(PFNA)内固定系统等；髓外固定系统，包括动力髋螺钉（DHS）内固定系统、股骨近端解剖型锁定钢板内固定系统等。但各种内固定方式的优与劣，众说纷纭，说法不一。故本文选择了临床常用的四种内固定方式，并分析了于2007年11月至2011年2月应用此四种内固定系统治疗的股骨转子间骨折病人97例，并对其临床疗效进行比较，结果报道如下。
　　 1 临床资料与方法
　　 本组97例，男51例，女46例。年龄25-83岁，平均51.2岁。骨折按照Jensen-Evans分型[1]，I型5例，II型13例，III型37例，IV型20例，V型22例。本组患者入院时均有明显的患侧髋部活动受限，并于患侧大转子处有明显的压痛，患肢纵向叩击痛阳性。伤后至手术时间为2-8天，平均3.7天。
　　 其中Gamma钉内固定系统23例，股骨近端髓内钉内固定系统（PFN）26例，动力髋螺钉内固定系统（DHS）21例，股骨近段解剖型锁定钢板内固定系统27例。
　　 2 结果
　　 2.1 疗效评价标准 术后对本组患者进行疗效评价，优：骨折愈合．髋部无疼痛，骨关节活动恢复伤前状态；良：骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部恢复伤前状态；可：骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差：骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛不能下床活动。
　　 2.2 疗效评价结果 本组97例均获随访，随访时间7-18个月，平均13.7个月。DHS内固定者有1例术后第5个月发现内固定切割失效，改行PFN固定术。Gamma钉内固定者有1例于术后3个月出现髋内翻，颈干角减小约10°，但患者无临床症状，给予随访观察。DHS内固定者有2例患者出现股骨头缺血改变，Gamma钉内固定者及股骨近段钢板内固定者分别有1例患者出现下肢血栓。其余患者均正常愈合。
　　 3 讨论
　　 股骨转子间骨折系较为严重的骨折。
外科手术治疗是以将骨折在解剖复位的前提下加以固定为目的，为患肢早期活动并负重创造条件，从而促进患肢功能恢复。骨折的愈合取决于骨质的密度与强度，与内植物的选择是否合理；内植物的位置是否恰当有关[2]。
　　 髓内固定系统中Gamma钉具有静态加压作用，其主钉上、下两端，于股骨颈部及骨股干近端分别设有斜向及横向自锁螺钉，用来防止骨折块的位移及髓内主钉的旋转下沉。Rosenblum等对转子间区行生物力学实验并指出，Gamma钉的设计符合股骨近端生物学特点，髓内固定的方式，不仅能使转子间区与股骨颈区牢固结合，并能缩短应力力臂，降低弯距，并允许骨折部分嵌插，从而增加局部稳定型，有效克服由于大转子粉碎骨折或脱位而造成的该区无支撑点这一生物力学缺陷。
股骨近端髓内钉(PFN)与Gamma钉同为髓内钉系统，但其在拉力螺钉的数量上进行了改良，于主钉近端增加了1枚拉力螺钉，使股骨颈及股骨头内呈双钉承载模式，加强了螺钉的防旋、抗压及尤其是抗拉能力。PFN的设计中，拉力螺钉于锁钉之间的距离较远，使股骨干的应力集中明显变小，降低了术后并发股骨干骨折的概率[3]。 转贴于 　　髓外固定系统中DHS内固定系统由一枚粗大的拉力螺钉，套筒钢板和加压尾钉三部分构成，其设计具有较大直径的松质骨加压，并且使用高强度的套筒钢板性联接结构，使股骨头、股骨颈及股骨矩把持力大，联结匹配时有静力性加压作用；当骨折两端骨质部分吸收，主钉可逐渐像外退出，便可形成滑动加压，即动力性加压。由于DHS不仅具有静力加压及动力加压双重作用，在骨折愈合的过程中，即使骨折端有部分吸收，也能提供持续加压作用。DHS钉体及螺钉坚实、厚重，固定后允许早期下床活动，罕有折弯或折段。但DHS套筒及其加压螺钉比较粗大，占据了股骨颈髓腔较多的体积，并且DHS设计的130°角度以适应颈干角，所以螺钉的进入点位需要在大转子下方3cm左右，因此钢板就需要向远端置入。这就意味着安防DHS时需要破坏更多的骨膜及骨质，更大的切口，更多的出血以及更长的手术时间。
　　 股骨近端解剖型锁定钢板是按照股骨近端特定的解剖形态定制而成，从结构上与股骨上端外侧大转子部较为贴合匹配，对股骨转子间区外侧骨折块包容较好。其钢板较薄，有利于软组织的闭合，但同时也具有内固定必要的强度。螺钉与钢板分开的构造使其连接灵活，操作简单，并且在冠状面和矢状面上均有一定的可调节范围，有着创伤小，手术时间短，出血少的优点。尤其对骺端及合并转子下区或股骨干骨折的复位与固定更具有生物力学的稳定性。钢板的头部有2个小孔，术中结合克氏针做临时固定，防止钢板移位，并有3个呈三角形形分布的进钉点，可用松质骨拉力螺钉经由股骨颈进入成为点固定，因为固定螺钉的直径比较小，其置钉角度不受严格限制，尤其是转子间粉碎骨折时可根据骨折线的情况适当的调整角度，三颗独立的拉力螺钉使其有着较强的抗压、抗拉及抗旋能力，同时减少对股骨头、颈的切割力。
　　 4 结论
　　 不论是髓内钉系统的Gamma钉、PFN或是髓外钉系统的DHS、股骨近段解剖型锁定钢板，对股骨转子间骨折的疗效均可靠。但股骨近段解剖型锁定钢板在手术时间、出血量、切口长度等多个指标中均较其它各组有显著的统计学差异，即选用股骨近段解剖型锁定钢板在术中能够获得更短的手术时间，更少的出血量，更短的术区切口长度。在术前这些因素无疑会给术中内植物的选择提供重要的参考。我们需要看到，虽然无明显统计学差异，但是股骨近段解剖型锁定钢板组的优良率均较其它组偏低，另外在临床观察中我们发现应用股骨近端钢板的病人卧床时间也交较它各组尤其是髓内钉组为长。选择内植物是，这些同样应该被考虑在内。
参 考 文 献
[1] 高堂成，张春才，王秋根，等.老年患者不稳定性股骨转子间骨折的术式选择[J].中华创伤骨科杂志，2004，6(9)：966—969.
[2] George J. Haidukewych.Intertrochanteric Fractures: Ten Tips to Improve Results[J]. J Bone Joint Surg Am，2009，91:712-719.
[3] 郝世忠，郭向东．PFN治疗股骨转子间骨折45例[J].中国骨与关节损伤杂志，2005，20：698.