关于区域性门脉高压症在老年病人中的临床观察

【摘要】目的 探讨区域性门脉高症在老年人中诊断和治疗方法。方法 回顾分析我院近13年24例区域性门脉高压患者的诊断治疗效果及随访情况。结果 除了7例胰腺癌患者分别于1个月至14个月死于原发病和肿瘤并发症外．其余17例术后随访4年均未发生消化道出血。结论 区域性门脉高压症的老年患者，多有胰腺病史，结合胃镜、超声内镜及血管造影等检查发现胃底静脉曲张结合脾肿人及肝功正常可协助明确诊断；区域性门脉高压症通过脾切除手术或同时结合贲门周围血管离断术可以治愈，同时预后也与原有疾病是否为恶性肿瘤相关。
【关键词】区域性门脉高症 贲门周围血管离断术 脾切除术
【Abstract】Objective To explore the diagnosis and treatment of regional portal hypertension(RPH) for elderly patients
Methods 24 cases of RPH of the late 13 years in our hospital were retrospective analyzed in diagnosis，treatment，therapeutic results and following up．Results Except for 7 patients of pancreas carcinoma who died of recurrence or metastasis within 1 to 14 months， there were no recurrent bleeding in the other cases．Conclusion Pancreatic disease history，finding of gastric fundus varices by endoscopic Ultrasound， gastroscope and angiography ，splenomegalia and normal liver function could help to diagnosis to RPH in elderly patients；RPH could be cured by splenectomy or together with extensive devaseularization around the cardia ， but treatment to primary pancreas disease should be combined with the disease were malignant tumour．
【Key words】regional portal hypertension(RPH) extensive devaseularization around the cardia splenectomy
　　 1 临床资料
　　 我科1998-2011年共诊断该病24例，其中男14例．女10例。年龄60.5-76岁。平均年龄69.2岁。其中21／24有程度不同的胃底静脉曲张或同时伴有食管下端静脉曲张，胃镜或上消化道钡餐造影显示单纯胃底静脉曲线21例，兼有食管下段静脉曲张2例。13／24有上消化道出血病史。所有以上患者CT检查及B超检查均有程度不同的脾肿大，其中6／24有脾功能亢进，肝功能正常。诊断胰腺癌7例，慢性胰腺炎12例，胰腺体、尾囊肿3例，脾静脉血栓形成2例。治疗方式介入治疗或转外科手术治疗，手术方式：胰腺假性囊肿行内引流8例，胰体尾部切除加脾脏切除2例，脾脏切除加贲门周围血管离断术2例，胰腺假性囊肿行内引流加脾脏切除术4例．单纯肿瘤切除3例，脾动脉栓塞术2例。
　　 2 随诊
　　 除了7例胰腺癌患者分别于1个月至14个月死于原发病和肿瘤并发症外，其余17例术后随访4年均未发生消化道出血。
　　 3 讨论
　　 区域性门静脉高压症(regional portal hypertension．RPH)又称左侧肝外型门静脉高压、胰源性门静脉高压症等，是肝外型门静脉高压症中的一种，只占肝外型门静脉高压的5％”[1]，却是门静脉高压中唯一能够彻底治愈的类型[2]，所以对于该病的早期诊断和治疗就尤为重要。RPH常为多种原因引起的单纯性脾静脉梗阻，致门静脉脾胃区压力增高超过正常。它除了可引起脾脏淤血肿大外，还可形成孤立性胃底静脉曲张：而门静脉、肠系膜静脉及食道静脉则较少受影响，而由于胰腺处于肝外门静脉循环的枢纽位置，胰腺疾病可以直接影响脾静脉、肠系膜上静脉、门静脉。由于此类型门脉高压有其独特的病理生理学基础，故对其研究日益被重视。由于RPH相对于全门脉型高压症较少见，所以临床上易与肝硬化全门静脉高压症相混淆，尤其是当患者合并肝炎病毒感染时，特别是当行CT或腹部超声检查提示有慢性肝损害时更易误诊。RPH最常见于胰腺慢性疾病(本组胰腺疾病占15/24)，其次为肿瘤（7/24）。脾静脉阻塞是区域性门脉高压症的根本原因，我们可以分析和进一步讨论一下这种区域性门脉高压形成的病理生理、病因学、临床表现、诊断和治疗及预后。
　　 3.1病理生理
　　 胰腺疾病与门脉高压的关系是由其解剖结构决定的，门静脉实质上分为两个区域，胰腺的炎症、肿瘤、外伤等疾病可致脾静脉血栓形成或因压迫、侵犯、纤维化而致阻塞，继而阻塞远端的脾血循以下的途径回流至门静脉。门静脉由脾静脉和肠系膜上静脉两个主要属支汇合形成。即脾胃血流区域、肠系膜血流区域，脾动脉所携血液通过脾静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉、胃左静脉回流至门静脉，此循环系统称之为门静脉系统的小循环。脾动脉携带的血液为门静脉总血流量的20％左右。通过脾静脉、胃网膜左静脉、胃短静脉、胃左静脉回流至门静脉，其中脾静脉是血液回流的主要通道[3]。脾静脉阻塞时，脾静脉的属支如胃网膜左静脉、胃短静脉等可转为脾脏血流的流出道，呈相对低压的门静脉近肝门段或奇静脉属枝间的侧支循环也逐渐开放。这些侧支循环有 ①通过胃短静脉经胃底流向胃冠状静脉及胃右静脉至门静脉：②通过胃网膜左静脉至胃网膜右静脉回至肠系膜上静脉及门静脉：③较少的经胃网膜左静脉至大网膜静脉至肠系膜下静脉；④经膈血管至肋间血管[3]，上述侧支循环中，以胃底贲门区粘膜下曲张静脉和胃网膜左静脉最为重要，为区域性门脉高压的主要病理特征。
　　 3.2病因学
　　 脾静脉阻塞是区域性门脉高压症的根本原因．其病因有内源性和外源性。它包括有：①胰腺炎症[4]，如慢性胰腺炎、急性胰腺炎、遗传性胰腺炎和胰腺脓肿等；②胰腺肿瘤，如各种类型的胰腺癌、胰腺假性囊肿、胰岛细胞瘤[4]；③先天性畸形，如先天性脾静脉狭窄或闭塞、先天性胰腺动静脉瘘和脾动静脉瘘[5]；④外伤因素，如脾静脉损伤；⑤反复的腹腔感染引起的脾静脉炎或静脉血栓形成[6]；⑥医源性因素，例如术中损伤或结扎脾静脉、脾肾静脉远端分流术后吻合口血栓形成等；胰腺炎为最常见的原因，占60～65%[7.8]，其中慢性胰腺炎最多见[9-12]，其次为急性胰腺炎、遗传性胰腺炎、胰腺脓肿[12]，以及胰腺假性囊肿[10]。胰腺肿瘤引起者约占9～18%[7.8]，其中以胰腺癌及胰腺囊腺癌多见。
其他的少见原因如脾动脉瘤[13]，胰腺囊腺瘤[14]等；⑦其他原因，如脐静脉插管、创伤、淋巴瘤或肉瘤、腹膜后纤维化、遗传性血小板增多症、骨髓及外骨髓增殖性疾病、胃切除术、良性胃溃疡、脾动脉瘤、肾细胞癌、良性肾囊肿、以及后腹膜脓肿、游走脾、脾包虫囊肿、多孔状脾静脉、结肠肉瘤等[15]，原位肝移植后也可引起孤立性脾静脉栓塞[16]等。上述多种病因，文献均有报导. Madsen等[17]就1969年- 1984年英国文献分析了209例孤立性脾静脉阻塞患者，由胰腺炎引起者占65％、胰腺新生物引起者占18％。
　　 3.3临床表现
　　 区域性门静脉高压症临床常表现主要有：(1)有呕血、黑便等消化道出血史，胰源性 RPH患者静脉曲张发生率可达76.3％，有报道指出上消化道出血率可达68.2％[18]；(2)明确的原发性病变；胰腺病变(炎症、肿瘤、外伤、囊肿等)，腹膜后肿瘤(炎症、肿瘤、特发性纤维化)，脾脏病变(脾静脉海绵样变、脾动静脉瘘、脾静脉纤维化、先天性脾静脉异常等)；(3)伴或不伴有消化道出血的胃底食管下段静脉曲张；(4)明显的脾功能亢进；(5)有门脉高压的临床征象(主要是出血)，而肝功能检查却正常，因本病无引起肝内型门脉高压症的原因，故肝功能正常。黄志强[3]曾将胃脾区的区域性门脉高压症归纳为4个主要特点：①胰腺疾病；②胃底或兼有食管下段静脉曲张；③脾肿大；④肝功能正常。 　　3.4诊断
　　 有胰腺疾病、胃底或伴或不伴有食管下段静脉曲张、且有出血，脾肿大而无肝病史，肝功能检查正常时， 应考虑到区域性门脉高压的诊断。其辅助检查方法主要有：检查方法主要有：(1)钡餐检查：14％的患者可显示有特征性的胃底隆起包块，但78％仅见异常增厚的粘膜皱襞[19]。气钡双重造影约80％患者可见胃底静脉曲张。(2)内镜检查：超声胃镜的引人则可能解决问题，有报告诊断准确性可达91％[20]。(3)超声[21]和CT。动态增强CT扫描可检测出更小的脾内静脉栓子，敏感性为71％[22]。但无肝性门脉高压症CT表现。亦可应用MRI技术，MRA显示的门静脉完整、清楚、曲张静脉更易发现，病变诊断更加准确可靠[23]。对于胰腺炎患者，B超和CT发现了更多的脾静脉主干闭塞．但其诊断脾静脉阻塞的敏感性仍不高[24]。(4)血管造影。金标准是带有静脉期的血管造影，在诊断脾静脉阻塞时，脾门静脉造影是最确实且最广泛应用的方法。
　　 3.5治疗和预后
　　 治疗主要包括：①非出血期主要是针对胰腺疾病等基础疾病的治疗，可用抗凝药物防止脾静脉血栓的形成，预防性使用抑酸剂保护胃粘膜。伴有上消化道急性出血患者可立即给予药物止血、三腔二囊管压迫止血及对症支持，对于慢性胰腺炎的基础病变，如主胰管的梗阻及扩张、胰腺体尾部的假性囊肿等，也必须予以处理。否则区域性门静脉高压症虽然治愈，而病人的腹痛等症状依然存在。因此对胰源性区域性门脉高压症的手术治疗必须综合考虑胰腺病变的特点，应当在充分解决胰腺本身病变的同时，再解决其并发症一胰源性门脉高压症。②胰源性门脉高压是唯一能通过手术治愈的门脉高压类型。外科治疗中关键是阻断脾动脉供血，同时考虑解除脾静脉栓塞或受压，对于存在胃底食管静脉曲张的患者，目前均主张行贲门周围血管离断术以解决出血问题，关于无胃肠道出血的区域性门脉高压症患者是否行预防性脾切除术仍有争议，有少数病例随着原发病的改善脾静脉阻塞可消失。③慢性胰腺炎引起的胰源性门脉高压可行脾切除术或加贲门周围血管离断术：胰尾部肿瘤及假性囊肿引起的胰源性门脉高压症，脾静脉多较严重，应同时切除脾脏，伴有食管胃底静脉重度曲张者，应同时行断流术：有文献报道对主要累及胰头病变引起的胰源性门脉高压．大多为外压型，去除病变部位后若脾静脉阻塞改善，可考虑保留脾脏。④介入治疗：包括选择性脾动脉栓塞术或经皮脾动脉栓塞等，但是均不能根本解决问题如脾脓肿、脾梗死等并发症。原发疾病不能去除不宜手术者可行食管静脉曲张套扎术及胃底静脉曲张硬化剂注射等治疗。预后 本病由于肝功能正常．术后效果好，再出血率低，患者多死于原发病及其并发症。
参 考 文 献
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