重度牙周炎牙髓状态及治疗的临床研究

【摘要】 目的 研究重度牙周炎患牙牙髓状态及治疗方法。方法 对218例228颗患牙进行温度（电）活力测定，并计算出牙髓活性比值；同时对根管糊剂加牙胶尖常规根管充填和连续波热牙胶垂直加压充填法，充填根管后6月、1年、2年的疗效进行比较。结果 （１）随着压周探诊深度的增加，牙髓活性比值逐渐减少；（２）常规根管充填和连续波热牙胶垂直加压充填技术，充填根管后6月，两种充填技术疗效无统计学差异；根管后1年，牙周探诊深度达根颈1/3和牙周探诊深度达根中1/3组，两种充填技术疗效也无统计学差异。但牙周探诊深度达根尖1/3时，连续波热牙胶垂直加压充填技术疗效明显优于常规根管充填法；充填根管后２年两种充填技术疗效也有统计学差异。结论 牙髓活性比值可以作为，牙髓状态与牙周病变程度的定量关系指标；不同充填技术其远期疗效不同。
【关键词】 慢性牙周炎 根管治疗 牙周牙髓联合病变 牙周治疗
　　牙周组织和牙髓组织由于组织发生学的同源性，使两者病变互相影响，造成牙周牙髓联合病变成为可能。有学者[1]将牙周牙髓联合病变分为：牙髓炎症引起牙周病变、牙周炎症引起牙髓病变、牙周牙髓病变并存三种类型。对牙髓炎症引起牙周组织病变，若治疗及时，疗效尚好；但牙周炎症引起牙髓病变者，由于临床症状不明显，牙髓状况难以判断，因此治疗方法选择尚存争议。本研究对慢性牙周炎的牙周病变程度与牙髓活力的关系以及对治疗结果的影响进行总结分析，以期为临床治疗决策提供依据。
　　1 材料与方法
　　1.1研究对象的选择及分组：
　　按曹采方主编［2］《牙周病学》关于慢性牙周炎诊断标准，选择我院牙体牙髓科门诊就诊的慢性牙周炎患者作为研究对象。纳入标准：①年龄25～55岁；②恒磨牙；③慢性牙周炎致急性或慢性牙髓炎；④牙周探诊深度（probing depth，PD）≥6mm，附着（attachment loss， AL）≥5mm，牙松动度I°～Ⅱ°；⑤Ｘ线片：牙槽骨水平吸收或垂直吸收，无根尖周骨质破坏。排除标准：①牙体牙髓源性病变；②近1年接受过牙周系统治疗；③近3月接受过抗生素、非甾体类药物治疗;④患糖尿病、高血压等系统性疾病；⑤妊娠。
　　按纳入及排除标准共选择218例慢性牙周炎患者228颗患牙作为研究对象，并按牙周病变程度为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组，分组标准为：Ⅰ组：牙周探诊深度达根颈1/3；Ⅱ组：牙周探诊深度达根中1/3；Ⅲ组：牙周探诊深度达根尖1/3；
三组患者：年龄、性别、牙位分布情况见表1
表1 三组患牙年龄、性别、牙位分布情况表
分组　　总例数(n)　　 年龄　　性别　　　　牙位
　　　　 男 女 上颌磨牙 下颌磨牙
Ⅰ组 36 40.25±11.62 20 16 21 15
Ⅱ组 148 41.05±10.18 100 48 89 59
Ⅲ组 44 43.21±11.07 33 11 26 18
（经统计处理，三组患者其年龄、性别、牙位分布无统计学差异（p≥0.05）
　　1.2牙髓活力测定及牙髓活性比值计算：治疗开始前，按《牙体牙髓病学》[3]标准电活力法测定各患牙牙髓活力。开髓后以拔髓针锸入每根管中1/3处探查测其牙髓反应性，并以此计算牙髓活性比值，其计算公式为：
牙髓活性比值（R）＝活性系数x[有活性根管数(n)／患牙根管总数(M)]
电活力测定有活力患牙其活性性系数为1，电活动测定无活力者，该患牙Ｒ值为0。
　　1.3治疗方法及步骤：入选患牙依下列顺序完成临床治疗，①全面检查，做牙周病详细记录，给予患口腔卫生指导。②全口超声波龈上洁治术，Gracey龈下刮治器械（Hu-Friedy公司.美国），分两次完成龈下刮治，并行根面平整。③局麻下开髓、拔髓、测定根管长度，逐步后退技术预备根管，2.5%Naocl-5 17%EDTA各10ml，交替冲洗10min，吹干，封樟脑芬棉球1周。④1周后，奇数就诊顺号患牙行根管糊剂和牙胶尖侧向加压充填，偶数就诊顺号用一次连续波热牙胶垂直加压充填根管。双层垫底、银汞合金永充填。其中奇数就诊顺号者按组别分别记为Ⅰa、Ⅱa、Ⅲa，偶数就诊顺号者位为Ⅰb、Ⅱb、Ⅲb。
　　1.4追踪观察及临床观察指标：嘱所有患者于治疗结束后6个月、1年、2年复诊，每次复诊时行常规全口超声波龈上洁治术。每次复诊时记录以下指标。
①牙周情况：牙周有无溢脓，瘘道，牙周探诊深度，牙松动度；②咬合功能；③X线片：牙槽骨破坏情况，有无根充尖骨质吸收；
　　1.5疗效评定标准：
　　①有效：无主观症状，牙周无溢脓，牙周袋消失或变浅，牙松动度减小或消失，X线片示牙槽骨无吸收破坏增加，叩（一），咬合功能恢复良好。
　　②好转：无主观症状，牙周无溢脓，牙周袋无变浅或加深，牙松动度无明显变化，X线片示牙槽骨无吸收破坏增加，叩（一），咬合功能恢复尚好。
　　③无效：牙周反复溢脓，牙周袋加深，牙松动度增加，咬合功能恢复差，X线片示牙槽骨吸收破坏增加或已拔出患牙。
　　1.6统计学处理：以单个牙为单位，应用SPSS（10.0）软件，以Independent sample T_test比较各组的牙髓活性比值，及秩和检验比较两种充填方法后6月、1年、2年各组患牙的治疗效果。
　　2 结果
　　2.1不同牙周病变程度与牙髓活性比值的关系：随着牙周病变程度的加重，牙髓活性比值逐渐减少。牙周探诊深度达根颈1/3时，其牙髓活性比值为84，与牙周探诊深度达根中1/3（41），牙周探诊深度达根尖1/3(12)比较，p<0.01，有显著性差异。结果见表-2。

　　 表-2 牙周病变程度与牙髓活性比值
牙周探诊深度 总例数(n) 牙髓活性比值
牙周探诊深度达根颈1/3(Ⅰ组)　　 36　　 84
牙周探诊深度达根中1/3(Ⅱ组)　　148　　　　 76
牙周探诊深度达根中尖1/3(Ⅲ组)　　 44　　　　 12
　　2.2两种不同治疗方法，不同时期复诊时的治疗效果
　　2.2.1治疗结束后6月三组患牙两种不同治疗方法治疗效果：
治疗结束后6个月，17例牙周探诊深度达根颈1/3常规根充组（Ｉa）疗效好者16例，优良者1例，失败病例0例，牙周探诊深度达根中1/3常规根充组（Ⅱa）疗效好者69例，优良5例，失败0例，牙周探诊深度达根尖1/3常规根充中组（Ⅲa）疗效好者19例，良3例，失败0例，三组比较p>0.05.同理，Ⅰb、Ⅱb、Ⅲb、三者比较，P>0.05，Ⅰa与Ⅱa，Ⅱa与Ⅱb，Ⅲa与Ⅲb，比较p>0.05，结果见表-3
表-3　治疗结束后6个月三组患牙不同根充法疗效比较
分组　　 总例数(n) 好 良 失败
Ⅰ组 Ⅰa#△* 17 16 1 0
Ⅰb 19 18 1 0
Ⅱ组 Ⅱa 74 69 5 0
Ⅱb 74 70 4 0
Ⅲ组 Ⅲa 22 19 3 0
Ⅲb 22 21 1 0 　　 2.2.2治疗结束后1年，三组患牙两种不同根充方法治疗方法，疗效结果：治疗结束后1年，牙周探诊深度达根颈1/3组（Ｉ组），牙周探诊深度达根中1/3组，两种不同根充方法，（Ｉa与b，IIa与Ⅱb）比较，p>0.05，但随病变程度加重，在牙周探诊深度达根尖1/3组时，两种不同充填方法疗效比较，（Ⅲa与Ⅲb比较）p〈0.01，疗效有显著性差异，同时，Ⅲa与Ⅱa、Ｉa，Ⅲb与Ⅱb、Ｉb比较，p〈0.01。而，Ｉa与Ⅱa，Ｉb与Ⅱb比较p>0.05，结果见表-4。
　　表-4　治疗结束后1年三组患牙不同充填法疗效比较表
分组　　 总例数(n) 好 良 失败
Ⅰ组 Ⅰa 17 13 4 0
Ⅰb 19 16 3 0
Ⅱ组 Ⅱa 74 61 12 1
Ⅱb 74 62 12 0
Ⅲ组 Ⅲa 22 10 4 8
Ⅲb 22 16 5 1
　　2.2.3治疗结束后2年，三组患牙两种不同根充方法疗效结果：三组不同患牙治疗结束后2年，三组不同患牙两种不同根充方法，疗法比较（Ｉa与Ｉb，Ⅱa与Ⅱb，Ⅲa与Ⅲb比较），p〈0.01，热牙胶充填疗效比于常规充填法。同时，不同病变程度用同样充填法，疗效比较（Ｉa、Ⅱa、Ⅲa以及Ｉb、Ⅱb、Ⅲb比较）p〈0.01，随牙周病变程度加重疗效下降。结果见表-5。
表-5 三组不同患牙两种不同充填治疗结束2年疗效比较表
分组　　 总例数(n) 好 良 失败
Ⅰ组 Ⅰa 17 9 8 0
Ⅰb 19 15 4 0
Ⅱ组 Ⅱa 74 51 22 1
Ⅱb 74 58 15 1
Ⅲ组 Ⅲa 22 5 9 8
Ⅲb 22 14 7 1
　　3 讨论
　　3.1关于牙髓治性比值及牙髓状态：重度牙周炎是牙周病治疗的难点之一，其原因在于重度牙周炎不仅破坏了牙周组织，而且通过牙周牙髓交通枝使牙髓处于亚临床状态，而病变牙髓的存在又将妨碍牙周治疗后牙周组织的愈合。张晓霞等[4]对20例重度牙周炎病例牙周牙髓联合治疗与单纯牙周治疗法的治疗效果进行比较研究提示，重度牙周炎病例选择牙周牙髓联合治疗比单纯牙周治疗法更有利于牙周骨的再生。
　　牙髓状况是重度牙周炎患牙进行牙髓治疗时必须考虑的因素。临床上常以温度（电）活力测定作为判断牙髓状态的重要指标。然而，由于牙髓系统的复杂性，温度（电）活力测定只反映了牙髓对温度或电刺激的反映能力，而不一定反映牙髓的生活力。有些重度牙周炎患牙，温度（电）活力测定，牙髓尚有反应，特别是多根牙，可能某一根髓已坏死，而其它根髓仍有活力。
　　为此，本研究提出了牙髓活性比值的概念，力求使其能把牙髓状态与牙周病变程度建立起一种定量关系。本组资料表明，随着压周探诊深度的增加，牙髓活性比值逐渐减少，且具有统计学意义。该结果与高志荣等[5]对牙周病变程度与牙髓状态关系的研究结果一致。他们对111例牙周炎患牙的临床与组织学对照研究结果提示，随着牙周袋深度和松动度的增加，牙髓炎症和坏死性改变也显著增加。但要使牙髓活性比值，能把牙髓状态与牙周病变程度建立起定量关系尚需在以后进行进一步的研究。
　　3.2重度牙周炎患牙牙髓治疗的方法：根管糊剂加牙胶尖常规根管充填和连续波热牙胶垂直加压充填，是目前根管充填的两种常用方法。有研究认为[6]，与根管糊剂加牙胶尖常规根管充填法比较，连续波热牙胶垂直加压充填法能更有效充填封闭副根管及有多个根尖孔等形态复杂的患牙根管，因而疗效更好。
　　本研究对这两种充填技术进行了比较研究。结果应用常规根管充填和连续波热牙胶垂直加压充填技术，充填慢性牙周炎患牙根管后6月，两种充填技术疗效无统计学差异。根管后月1年复诊，牙周探诊深度达根颈1/3和牙周探诊深度达根中1/3组，两种充填技术疗效也无统计学差异。但牙周探诊深度达根尖1/3时，连续波热牙胶垂直加压充填技术疗效明显优于常规根管充填法。该结果提示，两种充填技术近期疗效无差异，但对于远期疗效，随着牙周病变程度的加重，连续波热牙胶垂直加压充填技术疗效明显优于常规根管充填法。这提示临床工作中，为了提高慢性牙周炎患牙牙髓治疗的疗效，应尽可能选用连续波热牙胶垂直加压充填技术。
参 考 文 献
[1] 赵寰.牙周牙髓联合病变的研究进展[J].国外医学口腔医学分册，2001，(3):157-159.
[2] 曹采芳.牙周病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000：126-130.
[3] 梵明文.牙体牙髓病学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2000:121-127.
[4] 张晓霞，任铁冠，樊明文，等.重读牙周炎病例牙周牙髓联合治疗与单纯牙周治疗的临床对比研究[J].口腔医学研究，2004，20(1):60-62.
[5] 高志荣，史俊南，肖明振.牙周病变程度与牙髓病理改变的关系[J].中华口腔科杂志，1984，9(5):351-353.
[6] Reader CM，Himel VT，Germain LP，et al.Effect of three obturation technigues on the filling of lateral canal and the main canal[J].J Endod，1993，19(8):404-408.