腹水浓缩腹腔回输对顽固性肝硬化腹水的治疗

【摘要】 目的 探讨腹水浓缩腹腔回输治疗顽固性肝硬化腹水的疗效。方法 90例顽固性腹水患者随机分为奥曲肽联合腹水浓缩腹腔回输治疗组(A组)、腹水浓缩腹腔回输治疗组 (B组)各45例，比较两组治疗前后疗效、腹围、尿量、血清尿素氮、肌酐及白蛋白及并发症发生率。结果 治疗后A组腹围(77.0±10.2)cm低于B组(84.4±11.0)cm(t=2.241，P<0.05)；治疗后A组尿量(1480.4±476.1)ml多于B组(1256.9±423.9)ml(t=2.113，P<0.05)；治疗后A组尿量(1410.4±486.1)ml多于B组(1276.9±433.9)ml (t=2.013，P<0.05)；A组平均滤出腹水量(5241.29±1825.79) ml低于B组(7012.15±2521.40)ml (t=2.522，P<0.05)；A组总有效率84.4%明显高于B组57.7%(χ2=3.876，P<0.05)；A组并发症发生率明显低于B组(χ2=3.564，χ2=3.678，χ2=3.711，χ2=3.598，χ2=3.611，P均<0.05)。结论 奥曲肽联合:腹水浓缩回输治疗顽固性肝硬化腹水，效果可靠，操作简单，并发症少，有利于提高患者的生活质量。
【关键词】 顽固性腹水 浓缩回输 肝硬化
　　肝硬化腹水的发生提示患者的长期预后较差，顽固性腹水是临床治疗的一大难题。由于肝硬化腹水患者血流分布异常，有效血容量减少及肾血流量不足，采用限制水钠摄入、利尿等常规治疗效果并不理想，且可引起电解质紊乱、肝昏迷、肝肾综合征等。以往采用腹水直接静脉回输进行治疗，具有一定的局限性[1]。腹水浓缩静脉回输是近期国内外治疗顽固性腹水的新方法。为探讨其确切疗效，我们选择了90例经常规治疗无效的顽固性腹水患者进行浓缩回输治疗。现将结果报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1病例选择
　　全部病例均为本院肝病科2006年3月—2009年3月收治的难治性肝硬化腹水患者90例(男50例，女45例)，年龄36~72岁，平均(44.2±20.4)岁)，其中乙型肝炎肝硬化56例，丙型肝炎肝硬化15例，酒精性肝硬化19例;所有病例诊断符合国际腹水协会1994年对难治性肝硬化腹水的定义[2]，随机分为奥曲肽联合腹水浓缩腹腔回输治疗组(A组)、腹水浓缩腹腔回输治疗组 (B组)各45例，两组在病程、病情、年龄及性别方面相似，具有可比性(P>0.05)。
　　1.2治疗方法 所有患者住院后给予保肝、限水、限钠、利尿、酌情补充白蛋白及新鲜血浆，腹水感染者加抗生素，腹水消退不显著，经签署同意书后A组加奥曲肽0.1mg，每8小时1次皮下注射，连用7天，同时行腹水浓缩腹腔回输治疗;B组只加腹水浓缩腹腔回输。采用北京伟力WLFHY-500型电脑腹水超滤浓缩回输系统，及配套的聚丙烯腈中空纤维滤过器(YT-100型)、聚乙烯血液透析管路和穿刺针。每次滤出腹水3000-6000ml，间隔时间不少于5天，抽出腹水速度为100-150ml/min，回输腹水速度为50-75ml/min。整个过程为密闭无菌操作，回输前后测腹围、脉搏、血压，术毕多头腹带加压包扎72小时。
　　1.3疗效判定 显效，腹水完全吸收，出院后稳定，3个月未再出现腹水;有效，腹水明显减少，出院时未完全吸收，服利尿药维持1-3个月;无效，腹水减少，但经综合治疗未能继续减少或很快复原[3]，总有效率=(显效+有效)/例数×100%。
　　1.4观察指标 住院后常规动态观察症状、体重、腹围、24h出入量、定时B超探查腹腔了解腹水消退情况，并观察治疗期间血液肝功能生化变化及肝性脑病、肝肾综合征、腹水感染、电解质紊乱及消化道出血等并发症发生情况。
　　1.5统计学处理 采用SPSS12.0软件作统计学分析，行χ2检验和t检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1　两组治疗前后腹围、尿量、血清尿素氮、肌酐及白蛋白变化比较　治疗后A组腹围(77.0±10.2) cm低于B组(84.4±11.0) cm (t=2.241，P<0.05)；治疗后A组尿量(1480.4±476.1) ml多于B组(1256.9±423.9) ml (t= 2.113，P<0.05)，其余指标两组差异无统计学意义。 　　 2.2　两组滤出腹水量的比较　A组平均滤出腹水量(5241.29±1825.79) ml低于B组(7012.15±2521.40)ml (t=2.522，P<0.05)。
　　2.3　两组疗效比较 A组总有效率84.4%明显高于B组57.7%(χ2=3.876，P<0.05)。
　　2.4两组并发症发生率比较 A组肝性脑病、肝肾综合征、消化道出血、腹腔感染、电解质紊乱并发症发生率明显低于B组(χ2=3.564，χ2=3.678，χ2=3.711，χ2=3.598，χ2=3.611，P均<0.05)。
　　3　讨论
　　肝硬化晚期易并发腹水，顽固性腹水与肝病的严重程度相关。如腹水得不到良好控制，易并发多种更严重的并发症，甚至导致死亡。腹水浓缩回输术是在腹水直接回输术的基础上发展而来。本方法是通过一定装置把腹水引出体外，将腹水在一定压力下通过具有特定孔径的半透膜，此膜可使水及相对分子质量小于45000的物质通过，如肌酐、尿素氮、内毒素等均被滤出，而分子量大于60000的蛋白质则不能通过被截流，段宏宪等[2]报道蛋白截流率为95.74%，从而将腹水蛋白质和水及电解质等分离，即把蛋白截留在被浓缩的回输液中。自体腹水超滤浓缩后直接回输腹腔是治疗肝硬化顽固性腹水的一种方法[4]。研究表明[5]，腹水浓缩治疗前后白蛋白发生浓缩，随着腹水的抽出，腹压下降，腹膜回吸收通道开放，通过内脏血液动态交换而使血清白蛋白及总蛋白增加，此法可将腹水浓缩5-20倍，患者超滤后的血浆肾素、血管紧张素III、醛固酮均明显降低，有利于减轻水钠储留[6]。
　　奥曲肽是人工合成的天然生长抑素的八肽衍生物，其药理作用与生长抑素相似但作用持续时间更长;作用机制:直接作用于内脏的血管平滑肌，通过开放钙通道使Ca2+内流而引起血管的收缩;通过抑制胰高血糖素、降钙素基因相关肽等内源性具有扩张血管作用的物质的释放;降低内脏血管对扩血管物质的敏感性。通过以上作用机制使门静脉系统血流流速和血流量降低，从而使门静脉压力下降，减少腹水的形成。据报道奥曲肽可减少门静脉主干血流量25%-35%，降低门静脉压12.5%-16.7%。通过作用于肾单位集合管及球旁细胞的生长抑素受体而直接抑制肾素释放，抑制肾素血管紧张素醛固酮系统，使得血管阻力下降，血浆醛固酮降低，进一部减少腹水的形成[7]。本文用不同的方法比较治疗效果，结果表明，A组腹围和尿量较B组有明显的改善(P均<0.05)，A组总有效率84.4%明显高B组57.7%(P<0.05)；A组并发症发生率明显低于B组(P均<0.05)。提示，奥曲肽联合腹水浓缩腹腔回输治疗是一种较好方法，整个过程均在密闭状态下进行，方法简单、疗效显著、安全，容易推广。
参 考 文 献
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