55例小儿咳嗽变异性哮喘临床分析

【摘要】 目的 探讨儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的诊断治疗，提高其诊断率。方法 对55例小儿咳嗽变异性哮喘的临床及实验室资料进行回顾性分析。 结果 患儿的临床表现不典型，误诊率高，小剂量氨茶碱及阿奇霉素联合应用可有明显效果。结论 提高对儿童咳嗽变异性哮喘(CVA)的认识，以便及时诊断和作出有效的治疗，提高患儿的生活质量，避免滥用抗生素，避免造成额外的经济损失。
【关键词】 咳嗽变异性哮喘 儿童 诊断 治疗
　　咳嗽变异哮喘(CVA)是引起小儿慢性咳嗽疾病中的常见病之一，它是小儿支气管哮喘的类型之一。由于慢性咳嗽是唯一症状，而无典型的哮喘发作、喘息及呼吸困难。因此，误诊率高，加之缺少系统的治疗，影响小儿身心的健康。现将2005年11月至2008年11月间诊治的小儿CVA患儿55例，分析报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料：55例患儿均为门诊及住院患儿，全部符合儿童支气管哮喘防治常规(2004)诊断标准[1]。其中男30例，女25例：年龄1～14岁。病程1个月～2年零5个月。所有患儿均表现为长期不间断咳嗽，无喘息症状。35例清晨较重，40例睡前及睡醒时较重。45例日间无咳嗽，10例日间有少许咳嗽，运动、情绪变化后加重35例，吸入冷空气加重25例。有过敏史30例，其中湿疹10例，过敏性鼻炎10例，荨麻疹4例，家族过敏史6例。所有病例一年四季均有发病。其中45例患儿均在院外和我院门诊经给予多种抗生素治疗1～3个月咳嗽无缓解。分别误诊为支气管炎28例，误诊为上呼吸道感染12例，误诊为慢性咽炎5例。
　　1.2 辅助检查：血常规：白细胞计数正常48例，轻度升高7例。胸部X线胸片检查：双肺纹理增粗20例，其中35例正常。CRP正常50例，轻度升高5例。
　　1.3 治疗方法：全部病例根据CVA诊断标准确诊后，在常规对症止咳、化痰的同时，用氨茶碱口服每次2mg-3mg/kg，最大量不超过100mg/次，每日3次；阿奇霉素颗粒口服每天1次，10mg/次，连服4d，之后停3d为一个疗程，共治疗3个疗程；两药合用21天。
　　2 结果
　　本组55例患儿用药4～5天后咳嗽表现均有改善，7～10d明显减轻，服药2周后咳嗽基本停止。治疗过程中有3例出现轻微恶心、呕吐、腹痛，但不影响治疗，其余患儿均未见不良反应。
　　3 讨论
　　咳嗽变异性哮喘又称隐匿性哮喘，是哮喘的一种特殊类型，唯一的症状就是慢性咳嗽，无痰或少痰，多反复发作1个月以上，夜间和清晨发作或加重是疾病的主要特征。小儿任何年龄均可发病，但学龄儿童多见。
目前认为儿童哮喘有5%～6%以CVA形式发病，其临床特点不是表现反复喘息，而是以顽固性咳嗽为主。其发病机制目前尚不清楚，多数认为以持续的气管炎症与气道高反应为特征，是由多种炎症细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）释放炎症介质，如白介素等引起的气道慢性非特异性炎症，这种呼吸道炎症使易感者对各种激发因子具有呼吸道高反应，并引起呼吸道缩窄而发病。有的学者提出CVA之所以只咳而不喘，是由于这类患者的喘息阈值高于典型的哮喘患者[2]。当气道仅有高敏，而不产生炎症痉挛、狭窄或仅有轻度变化，气道狭窄阻塞程度未达到引起喘息的水平，故临床表现为持续或反复发作的咳嗽而无典型哮喘的喘息。本组55例均以反复咳嗽而就诊，由于缺乏哮喘的典型特征，而支气管炎、上感又为常见多发病，因此易将CVA误诊为支气管炎、上呼吸道感染。本组45例分别误为支气管炎、上感及慢性咽炎，可见其误诊发生率高。分析误诊的主要原因是对此病认识不足，对反复清晨或夜间咳嗽的特点未能与CVA联系起来分析；其次是没有详细询问患儿既往史，只满足于支气管炎及呼吸道感染的诊断。由鉴于此，长期咳嗽不能用抗生素和止咳药缓解，排除了其他器质性疾病后应考虑此病，即使做相关检查，以便早期诊断、治疗。 　　对儿童CVA的治疗，由于其基本病变原理与典型哮喘相同，只是炎症的程度，个体的反应有差异而已。因此，控制由多种炎症细胞产生的炎性介质引起呼吸道慢性炎症和高反应性是治疗CVA的主要环节。对儿童CVA的治疗目前国内外推荐的是糖皮质激素的吸入疗法，但糖皮质激素的吸入疗法代价高，且患儿仅有咳嗽，大多数精神状态良好，让其配合坚持治疗的依从性很差，β-受体激动剂对支气管有显著的扩张作用，能缓解症状，但不能消除慢性呼吸道炎症，抗组胺药能阻止过敏反应介质的释放，主要用于外源性哮喘的治疗。本组应用氨茶碱、阿奇霉素颗粒联合治疗CVA的患儿20天，临床症状全部消失，疗效显著。其有效机制为：（1）小剂量茶碱具有抗炎及免疫调节等作用[3]：①茶碱能增加气道纤毛上皮细胞的纤毛运动，促使分泌物的清除，有助于保持气道通畅；②能改善呼吸肌的收缩，增加通气量，改善肺功能；③能减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力，减低全身和肺微血管的阻力；④可解除睡眠呼吸障碍者的症状；⑤能抑制炎症细胞的活化及过敏介质的释放，保护肥大细胞防止其脱颗粒，及随之而来的迟发反应和黏膜下水肿；⑥调节T-辅助细胞（CD4）及T-抑制细胞（CD8）的比例，并抑制T细胞由外周血循环内转移，以改善哮喘症状；⑦干扰TNF-a 诱发的气道高反应性；⑧诱发人外周血β细胞的程序性调亡。（2）阿奇霉素有如下作用：①阿奇霉素能抑制炎性细胞的趋化，发挥糖皮质激素样的抗炎和免疫作用。1986年Roche等研究发现大环内酯类能抑制单核细胞的增生增殖；1989年Labro等研究发现大环内酯类能减少中细胞生成过氧化物而降低呼吸道损伤。有研究发现红霉素能显著削弱嗜酸性粒细胞的趋化作用，克拉霉素能抑制T淋巴细胞的作用[4]，推测阿奇霉素具有同样的作用；②阿奇霉素的抗感染作用，CVA的慢性呼吸道炎症与呼吸道的反复感染有一定关系，阿奇霉素抗菌谱广，在白细胞、巨噬细胞及成纤维胞内的浓度较高，组织中浓度高出血药浓度50倍，对呼吸道慢性疾病是合理的选择[5]；③消除自由基，保护呼吸道贴膜，在慢性呼吸道炎症时，集聚的中性粒细胞可产生和释放大量对组织有损伤作用的自由基，阿奇霉素通过抗感染和抑制炎性细胞的趋化作用抑制中性粒细胞集聚；④阿奇霉素为新一代大环内酯-氮环内酯，不影响茶碱代谢[6]。因此，氨茶碱与阿奇霉素不仅能够抗感染，解除支气管痉挛，而且具有糖皮质激素样抗炎作用，调节免役，消除自由基，降低呼吸道反应性，对CVA的治疗发挥着独特的作用。且况且氨茶碱、阿奇霉素均为口服药，用药方面又经济，小儿很容易接受。在用药过程中仅有少数患儿有轻度胃部不适感，改饭后服用后症状消失。两药合用治疗CVA疗效显著，值得临床推广应用。
参 考 文 献
[1]陈育智.儿童支气管哮喘防治常规.中华儿科杂志，2004，42(2):100.
[2]陈宝树.主编.儿科学新理论与新技术.上海:上海科技教育出版社，1997:115-116.
[3]陈育智，主编.儿童支气管哮喘的诊断和治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2004:115.
[4]王玉琢，刘国凤，文佳.克拉霉素治疗小儿过敏性咳嗽疗效观察.儿科药学杂志，2004，10(1):36.
[5]周基华，彭霄霞.大环内酯类抗生素的研究进展与应用.儿科药学杂志，2004，10(1):9.
[6]陈育智，主编.儿童支气管哮喘的诊断和治疗.第1版.北京:人民卫生出版社，2004:157-158.