作者：费邵阳 徐宁 王宏磊 罗祺 徐波 王彦 王岩
【摘要】 目的 探讨介入栓塞治疗老年自发性颈动脉海绵窦瘘的效果及旋转数字减影血管造影术(DSA)和三维血管重建在显示瘘口位置、大小及与周围血管关系中的应用。方法 经动脉入路对11例老年自发性颈动脉海绵窦瘘患者进行栓塞治疗，应用旋转DSA和三维血管重建寻找瘘口，采用可脱性球囊、电解可控弹簧圈(GDC)等多种材料栓塞病变侧海绵窦，同时闭塞瘘口。术后6～24个月对全部11例患者进行全脑血管造影复查。结果 9例行球囊及GDC栓塞瘘口的患者术后即刻造影显示瘘口完全闭塞，2例患侧颈内动脉完全闭塞，无复发。结论 在旋转DSA和三维血管重建的配合下栓塞老年自发性颈动脉海绵窦瘘是一种安全、有效的治疗方法。
【关键词】 老年自发性颈动脉海绵窦瘘; 栓塞; 旋转DSA; 三维血管重建
颈动脉海绵窦瘘(CCF)一般是指海绵窦内的颈内动脉或其分支由于外伤或自发性原因与海绵窦形成的异常动静脉沟通。自发性海绵窦瘘是其中一类，老年人尤其是老年女性发病率比较高。目前认为，血管内介入栓塞是CCF的首选治疗方法，损伤小，尤其是老年病人对此种治疗手段能较好的耐受。多采用股动脉途径直接栓塞瘘口治疗，但由于受瘘口大小及与颈内动脉成角、老年性动脉硬化血管迂曲等多种因素影响，部分病例介入栓塞治疗难度较大，甚至造成严重的并发症。我院神经外科2006年至2008年共在旋转数字减影血管造影术(DSA)及三维血管重建配合下介入栓塞治疗55岁以上的颈动脉海绵窦瘘11例，术中可清晰显示瘘口位置、大小及与周围血管关系，在血管重建成像的指导下进行动脉入路栓塞治疗。
1 资料与方法
1.1 临床资料 11例CCF患者，其中男1例，女10例，年龄55～68岁，平均60.2岁。病程3 d～6个月，平均31 d。全部病例均无外伤史。结膜充血7例，颅内杂音4例，搏动性突眼3例，视力障碍6例。
1.2 影像学检查 11例患者均行全脑血管造影术检查，超选颈内、颈外动脉显示：11例全部为单侧CCF，依据Borrow分型，9例为A型，2例为B型。静脉引流：8例为经岩下窦引流明显，4例伴有眼上静脉引流，3例为单纯经眼上静脉引流。造影过程中行DSA旋转造影及三维血管重建，并压迫患侧颈内动脉的同时行对侧颈内动脉及椎动脉造影。
1.3 治疗方法 11例患者行全脑血管造影术检查后未见颈总动脉内及其分叉处存在明显的动脉硬化斑块的前提下在手术治疗前全部给予指导性患侧颈总动脉压迫，按压次数尽量多，按压时间尽量长。手术采取股动脉入路进行栓塞治疗。以Seldinger法穿刺右侧股动脉，应用DSA的3D旋转技术进行脑血管造影及三维血管重建，在其指导下寻找瘘口及显示瘘口位置、大小及与周围的血管结构关系。在全身肝素化的前提下，将8F导引导管置于患侧颈内动脉第二颈椎水平，然后将装有可脱式球囊的Magic微导管通过8F导管鞘送入颈内动脉，向球囊内注入0.1～0.2 ml浓度为180 mg/ml的等渗Omnipaque造影剂，送入过程中如见球囊来回摆动，说明球囊就在瘘口附近，如球囊进入瘘口困难，可于瘘口远端放置保护球囊一枚，暂时阻断颈内动脉远端血流，顺血流将球囊送入瘘口，送入过程中如球囊有较大角度方向的改变说明球囊已经进入瘘口，可充盈球囊，如瘘口较大需多个球囊栓塞则应将球囊置入海绵窦内充盈造影剂，然后依次置入其余球囊。本组有3例患者瘕口过小球囊无法进入，1例改用电解可控弹簧圈(GDC)栓塞，2例因经济条件无法承受采取闭塞颈内动脉治疗，并在闭塞治疗前行闭塞试验阴性并进行对侧血管造影显示血运经Willis环代偿良好，栓塞过程中间断动脉血管造影观察治疗效果。
2 结 果
2.1 治疗结果 9例行球囊及GDC栓塞瘘口的患者手术后即刻造影显示瘘口完全闭塞，2例闭塞颈内动脉患者术后即刻造影显示患侧颈内动脉完全闭塞。患侧血运经Willis环代偿良好。7例患者术后出现不同程度的头痛伴恶心、呕吐。应用脱水药物治疗后5 d内完全缓解。全部患者术后结膜充血、颅内杂音、搏动性突眼均于1 w内不同程度减轻，1例视力障碍无缓解，其余视力障碍不同程度减轻。
2.2 随访结果 全部11例患者在栓塞治疗后6～24个月行全脑血管造影术复查，造影显示所有行球囊及弹簧圈栓塞瘘口的患者瘘口消失，无复发，颈内动脉通畅。闭塞颈内动脉的患者患侧颈内动脉完全闭塞，患侧血运经Willis环代偿良好，患侧无缺血表现。除1例视力障碍无缓解，其余临床症状均较术后1 w时明显减轻。全部患者无并发症，无死亡。
3 讨 论
根据Borrow分型，CCF可分为A型：颈内动脉主干和海绵窦之间直接瘘。B型：供血动脉为颈内动脉供应硬脑膜的分支。C型：供血动脉为颈外动脉供应硬脑膜的分支。D型：供血动脉为颈内动脉和颈外动脉供应硬脑膜的分支〔1〕。在介入治疗前准确判定瘘口的部位和大小是非常重要的〔2〕。行全脑血管造影时造影剂在海绵窦内形成大团状浓密影，且采取单次照射对瘘口位置、大小及与周围血管之间关系的显示不是十分清晰，需多次反复调整，有可能效果亦不满意。现应用DSA的3D旋转技术和三维血管重建技术可较满意的解决上述问题。具体方法是：设定DSA机C臂旋转范围在100至-109之间，造影剂一次注射总量18 ml，每秒3 ml，放射线延迟1 s进行旋转扫描连续全景采集，数据传至主机后进行三维血管重建，图像及旋转角度同步适时回放，从中选择显示病变的最佳角度，可全方位较清晰的显示瘘口位置、大小及与周围血管之间关系，(图1为未行三维血管重建的DSA影像，瘘口显示不清;图2为三维血管重建后的DSA影像，可清晰显示瘘口大小、位置及与周围血管的关系)为手术方案的成功制定创造先决条件。
对于CCF引起的临床症状，归根结底的原因就是颈内动脉与海绵窦异常联通后造成静脉血流的反常流向，所以在尽可能不破坏完好组织结构的前提下恢复血液的正常流向是治疗的关键。因此经动脉可脱球囊栓塞术成为治疗的首选，能将大部分病例治愈。即使球囊栓塞失败，也可经动脉入路行微弹簧圈栓塞治疗〔3〕。在治疗过程中应注意以下方面：①术前选择性脑血管造影及旋转DSA三维血管重建了解瘘口的位置、大小、与周围血管的关系等具体情况，所有患者造影时在没有颈总动脉内及其分叉处前提下均应压迫患侧颈总动脉观察患侧血运代偿情况，术前行患侧颈动脉Matas试验，为术中根据具体情况临时改变术式闭塞颈内动脉做好准备工作。②术中根据瘘口的具体情况选择不同形状大小的球囊或直接选用GDC进行栓塞治疗，避免尝试性操作造成的伤害及经济损失，操作要轻柔;③球囊内栓塞充盈剂浓度一定要配置含碘量180 mg/ml，若浓度过高球囊易破裂，造成颈内动脉远端栓塞，若浓度过低，球囊易早泄、移位;④若瘘口较大，需置入多个球囊，第一个球囊不易过大，并尽量深入海绵窦并远离瘘口，以利于第二个球囊进入瘘口〔4〕;瘘口过小或其他原因无法实施球囊栓塞应在征得患者家属同意的情况下尽早改行GDC栓塞治疗，避免反复操作刺激血管引发不良后果。
一般认为血管内介入栓塞治疗是治疗海绵窦瘘最安全、有效的方法，经动脉入路是栓塞治疗最成熟、最常用的途径。术前对患者病情的评估尤为重要，尤其是老年人，通过造影可以显示血管条件、动脉粥样硬化的程度及斑块的具体位置，通过旋转DSA及三维血管重建技术的应用，可较清晰的显示瘘口位置、大小及与周围血管之间关系，此技术的应用有如下优点：①可根据瘘口大小直接选择大小合适的球囊或GDC，避免反复的尝试性操作造成血管痉挛或动脉斑块的脱落和经济上的损失，对于老年患者这一点尤其重要。规避了部分手术过程中不确定性造成的风险。②常规DSA技术显像不清主要是由于图像重叠影响所致，球囊进入瘘口主要依靠球囊方向的改变判断，经三维血管重建后对瘘口有清晰的显示，明显缩短了手术的时间，降低了动脉痉挛的风险。合理的治疗方案和正确的操作往往能取得良好的治疗效果。
参考文献
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