缺血后适应对老年冠心病患者缺血再灌注肢体血管内皮功能的影响

　　　　 作者：马晓静 齐春蕾 张兴华 马红军 李春梅 邵建华

【摘要】 目的 观察缺血再灌注不同时刻给予缺血后适应，对老年冠心病患者血管内皮功能的保护作用。方法 选取老年冠心病患者54例，随机分为3组，缺血再灌注组、后适应组及延迟后适应组。建立肢体缺血再灌注模型，在再灌注不同时刻(1 min内及1 min后)分别给予后适应组及延迟后适应组缺血后适应干预，通过超声检测肱动脉血流介导的舒张功能(FMD)，观察缺血再灌注前后反应性充血血管内径的变化。结果 缺血再灌注组再灌注后FMD明显减小(P<0.05)，再灌注1 min内给予缺血后适应有明显的血管内皮功能保护作用，与缺血再灌注组比较，后适应组FMD明显提高(6.70±2.36 vs 3.05±0.91，P<0.05)，而延迟后适应组则失去了内皮功能保护作用(3.17±1.04 vs 3.05±0.91，P>0.05)。结论 再灌注1 min内给予缺血后适应可以改善血管内皮功能，但延迟后适应的保护作用消失。

【关键词】 冠心病;再灌注损伤;缺血后适应;血管内皮;延迟后适应

　　【Abstract】 Objective To explore the effect of ischemia preconditioning (IPC) and postconditioning on emergency percutaneous coronary intervention (PCI) in elderly patients with acute myocardial infarction (AMI). Methods 106 elderly patients with AMI who received PCI within 12 h were selected. 35 patients with preinfarction angina and postconditioning were selected as IPC+postconditioning group. 37 patients with postconditioning during intervention were selected as postconditioning group. The other 34 patients without IPC nor postconditioning were ischemia/reperfusion (IR) group. Corrected TIMI frame count (CTFC)， serum creatine phosphokinase (CK)， CKMB， malondialdehyde (MDA) were measured before and after PCI. Wall motion score index (WMSI) was assessed by twodimentional echocardiography before and 8 weeks after angioplasty. Results Patients of IPC+ postconditioning group and postconditioning group had much faster CTFC than those of IR group (27.12±5.84， 26.98±5.76 vs 31.53±7.41， P<0.05). The peaks of CK and CKMB of IPC+ postconditioning group and postconditioning group were much lower than those of IR group (1 243.35±801.31， 1 238.67±817.26 vs 1 697.76±965.63 U/L， P<0.05; 120.97±78.28， 117.94±75.81 vs 174.45±92.67 U/L， P<0.05)， there was no difference between IPC+ postconditioning group and postconditioning group. MDA in three groups was significantly higher than that of control group on admission， and was lower than that of the IR group on any time of postoperation. After 8 weeks of operation， the WMSI of IPC+ postconditioning group and postconditioning group were much lower than that of IR group (1.16±0.12， 1.17±0.11 vs 1.31±0.15， P<0.05). Conclusions Postconditioning is the same as preconditioning in improving coronary artery flow velocity， reducing oxygen free radical， improving heart function. Superposition of postconditioning preconditioning has no increasing effect on above function.

　　【Key words】 Ischemia;Reperfusion;Preconditioning;Postconditioning;Acute myocardial infarction

　缺血再灌注所致血管内皮损伤可见于不同组织(心脏和心外组织)，在缺血再灌注过程中，内皮细胞受损、功能紊乱可能是再灌注损伤的始动因素，是构成再灌注病理生理过程的基础。近年来，研究表明缺血后适应与缺血预适应一样，可以减少梗死范围，保护再灌注心肌，但关于缺血后适应对冠心病患者缺血内皮的保护作用研究较少。我们通过建立肢体缺血再灌注模型，观察缺血后适应对老年冠心病患者缺血再灌注肢体内皮功能的影响。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选取本院2005年6月～2006年6月住院的老年冠心病患者54例，男40例，女14例，年龄(平均66.44±5.49)岁，随机分为3组：缺血再灌注组，再灌注1 min内给予缺血后适应(后适应组)，再灌注1 min后给予缺血后适应(延迟后适应组)，每组18例。吸烟标准：>10支/d，至少5年以上。冠心病诊断由选择性冠状动脉造影确诊，以3支冠状动脉中1支或1支以上狭窄程度≥50%为诊断标准，并排除以下情况：①严重心律失常;②心脏明显扩大;③药物治疗后血压仍≥180/110 mmHg;④未控制的糖尿病;⑤严重肝肾功能不全;⑥心功能≥Ⅲ级(NYHA分类);⑦严重后遗症的脑卒中。3组均无血管性疾病的临床证据，在超声检测过程中未发现有肱动脉狭窄，未见有肱动脉管腔内有斑快。3组患者年龄、性别、平均压、心率、吸烟率、血脂水平及肱动脉基础内径无统计学差异(见表1)。对照组10人，平均年龄(31.10±7.99)岁，来自健康志愿者。经病史、体格检查及实验室检查排除心、脑、肾、肝、血脂异常及糖尿病疾患，无吸烟史。

　　1.2 缺血再灌注模型及缺血后适应 缺血再灌注组将血压计袖带置于上肢靶动脉，充气加压至200 mmHg，维持20 min后给予20 min持续再灌注。后适应组、延迟后适应组分别在再灌注开始1 min内及1 min后，给予30 s再灌注/30 s再闭塞的3次循环后，再给予20 min持续再灌注。

　　1.3 超声技术检查内皮功能 参照Celermajer等〔1〕介绍的方法，应用美国HP 2000型彩色多普勒超声诊断系统测定肱动脉血管内径。患者停用扩血管药物18～24 h，休息10 min平卧，测定肱动脉基础内径(D0)，后行反应性充血试验，将血压计袖带置于靶动脉远端，充气加压至200 mmHg，5 min时放气，放气后60～90 s内测反应性充血时的肱动脉内径(D1)。反应性充血血管内径的变化，以百分数表示〔即FMD=(D1-D0)/D0×100%〕。分别于缺血再灌注前及持续再灌注后测定FMD值。

　　1.4 统计学处理 应用SPSS12.0软件，进行t检验，χ2检验和Fisher精确概率法。

　　2 结 果

　　3组患者肱动脉内径基础值与对照组无统计学差异，缺血再灌注组再灌注前FMD明显低于对照组(P<0.01)，可见冠心病患者与正常对照组比较存在血管内皮依赖性舒张功能障碍。缺血再灌注进一步损伤了血管内皮功能，再灌注1 min内给予缺血后适应，可以改善血管内皮依赖性舒张功能，与缺血再灌注组比较，后适应组FMD明显提高(P<0.05)，而再灌注1 min后给予缺血后适应即延迟后适应组则保护作用消失(P>0.05)，见表2。表1 各组患者基础临床资料表2 肱动脉内皮功能变化与对照组比较：1)P<0.01;与缺血再灌注组比较：2)P<0.05

　　3 讨 论

　　近年来，关于IPC对冠脉内皮的保护成为研究的热点，IPC保护冠脉内皮可能是其保护缺血心肌的重要机制之一〔2，3〕。缺血后适应的概念是相对于缺血预适应提出的，它是指心肌缺血后，在长时间的再灌注之前，进行的数次短暂再灌注/缺血的循环。Zhao等〔4〕在犬的在体急性缺血再灌注模型中证实了缺血后适应能改善缺血再灌注心脏的心功能、缩小梗死面积。

　　缺血预适应和后适应有共同的心肌保护机制〔5，6〕：抑制再灌注早期的氧自由基损伤、钙超载、线粒体通透性转换孔道(MPTP)的开放以及促进一氧化氮合酶(NOS)的表达，KATP通道的开放，提示它们之间存在着某些相似之处。Staat等〔7〕发现缺血后适应可以缩小急性心肌梗死接受急症冠状动脉血管成形术患者的心肌梗死面积，Loukogeorgakis等〔8〕发现缺血后适应可以改善健康志愿者缺血再灌注后的内皮功能不全。本研究结果发现老年冠心病患者都存在内皮依赖性舒张功能障碍，在再灌注开始后1 min内给予后适应干预，可以明显改善血管内皮功能，但在再灌注开始1 min后再给予后适应干预，则起不到保护效果。说明缺血后适应的实施是有一定时机的，氧自由基的大量产生，钙超载，MPTP的开放均是发生在缺血后再灌注的初期，提示这个时期可能是缺血后适应发挥作用的关键时期，如超过此期，缺血后适应不能起到保护作用。这与Kin研究组〔9〕在动物实验上得出的结论相同。高血压、糖尿病、吸烟、血脂异常均可以影响血管内皮功能，在入选的三组患者中，以上指标无显著差异。

　　外周血管内皮功能可反映冠状动脉内皮功能，而具有潜在的诊断“窗口”作用〔10〕。所以无创伤性超声技术检测外周血管内皮依赖性舒张功能可以替代以往的冠状动脉内直接输注乙酰胆碱血管造影的方法，且具有斥定准确、操作简单、可重复检测及易于接受的特点。

　　缺血预适应是一种有效的保护再灌注血管内皮的措施，但由于预适应需要在缺血前进行，而心肌缺血又不总是可预知的，所以限制了缺血预适应在临床上的应用。而缺血后适应能在心肌缺血发生后再灌注之前进行，可应用于挽救缺血心肌，改善血管内皮功能，因此可能具有比预适应更广阔的临床应用前景。

参考文献

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