老年肺气肿同期双侧开胸肺大泡切除肺减容术的临床应用研究

【摘要】 目的 探讨同期双侧开胸肺大泡切除肺减容术治疗老年性肺气肿的方法及疗效。方法 分析2000年7月至2008年7月间我科对老年性肺气肿同期双侧开胸肺大泡切除肺减容术患者的临床资料。术前常规进行肺通气血流扫描显示血流分布不均匀区或胸部CT扫描检查发现局限性肺血管纹理稀疏区确定减容范围。30例患者均采用腋下小切口手术，用直线切割缝合器衬以自体壁层胸膜缝切肺组织，用纤维蛋白胶处理漏气的肺断面。术前和术后6个月对比血气分析、肺功能测定以及6 min步行距离(6 MW)等指标。结果 本组术后并发症发生率为4.6%，术后无自发性气胸复发，无手术死亡。术后检测血气分析、呼吸功能以及6 MW等各项指标均明显提高，呼吸困难指数再分级：19例术前Ⅲ级中16例转为Ⅰ级;3例转为Ⅱ级;11例术前Ⅳ级中8例转为Ⅱ级;2例转为Ⅲ级;1例转为Ⅰ级。结论 同期双侧开胸肺大泡切除并肺减容术是较安全、经济、有效的治疗方法，能改善患者的肺功能，提高患者的生活质量。

【关键词】 老年性肺气肿;肺大泡;肺减容术;肺功能

肺气肿是慢性阻塞性肺病(COPD)的晚期并发症，病情常进行性加重，多合并肺大泡以及自发性气胸，严重影响人们的生活质量，以往采用内科保守治疗效果不佳。自1995年Cooper〔1〕重新开展肺减容手术(LVRS)以来，LVRS治疗肺气肿取得了良好的短期效果。通过切除过度膨胀没有功能的肺组织治疗肺气肿，改变通气血流比例的失衡，在肺气肿治疗中的应用已日益广泛。以往对老年性肺气肿患者进行分期开胸肺大泡切除肺减容术。自2000年以来我科对老年性肺气肿患者进行同期双侧开胸肺大泡切除、肺减容手术，取得了较满意效果。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 2000年至2008年间行同期双侧开胸肺大泡切除肺减容术30例，男23例、女7例、年龄60～73岁，平均65岁，30例中单侧气胸27例，双侧气胸3例;复发性气胸22例，首次发病为8例;术前均行胸腔闭式引流术。有长期吸烟史者23例，术前戒烟1 w以上。患者主要症状为呼吸困难，平均持续3年以上。根据美国医疗研究委员会修订的呼吸困难指数分级〔2〕，本组患者呼吸困难指数Ⅲ级为19例，Ⅳ级11例;需持续吸氧者13例，间断吸氧者17例。患者术前常规行胸部X线片检查示肋间隙增宽，膈肌低平，肺纹理稀疏。胸部CT显示病变多位于肺上叶，部分在中、下叶。肺通气血流扫描显示血流分布不均匀区与胸部CT检查结果基本一致。术前、术后检查肺功能和血气分析。本组患者术前均经内科规范治疗，以及进行呼吸功能锻炼，控制感染，吸氧等术前准备1～2 w。

　　1.2 治疗方法

　　1.2.1 手术适应证的选择 (1)必须是诊断明确的COPD患者。(2)胸部CT检查有明确的肺纹理稀疏区和肺通气血流扫描显示血流分布不均匀区占据双侧肺部。(3)肺功能检查第1秒用力呼气量(FEV1)占预计值的百分比≤35%。(4)无其他难以控制的心、肝、肾等严重疾患。(5)无呼吸机以及激素依赖。(6)年龄小于75岁。

　　1.2.2 手术方法 本组均采用同期双侧开胸腋下小切口手术。麻醉方法采用双腔管气管内插管，全身静脉复合麻醉。术中根据肺通气血流扫描显示血流分布不均匀区和胸部CT检查显示肺纹理稀疏区结合视诊和触摸病变部位判定肺减容的部位与范围，先剥离部分壁层胸膜，制成1.5 cm的自体壁层胸膜片，并浸泡在生理盐水中待用。用直线型切割缝合器(美国强生公司生产)连续切除病变处肺大泡和肺气肿组织，切除肺组织约占一侧肺容积的20%左右，一般需要几个切割缝合器，病变较轻的部位可以采用电灼治疗，减容后的肺形状要与原肺形状保持相似。肺减容后用温生理盐水冲洗胸腔，改单肺通气为双肺通气并加压至30 cmh3O膨胀肺，检查肺有无漏气，如有明显的肺漏气可用细线予与缝合，肺断面用医用生物蛋白胶(广州白云医用胶总公司生产)喷涂。切断肺下韧带，松解黏连，分别于胸腔上下各置引流管1根。

　　1.2.3 统计学方法 采用t检验。

　　2 结 果

　　本组30例手术患者中无术中死亡病例，手术时间120～260 min，平均190 min。患者术后止痛泵连续硬膜外输入药物或静脉输入药物维持48～72 h，住院天数14～46 d，平均21 d，术后平均住院天数18 d。术后并发症：肺泡漏≥7 d的有17例，其中Ⅰ度漏气3例，Ⅱ度漏气10例，Ⅲ度漏气4例;心律失常5例。26例手术结束后即拔除气管内双腔插管，4例带管回病房，人工呼吸机辅助呼吸。最长者需人工呼吸机辅助呼吸1 w，患者出院前气促症状均明显改善。随访6～12个月，平均7.8个月。患者出院前呼吸困难指数上升为Ⅰ级17例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例，30例患者术后6个月肺功能测试变化见表1。表1 患者手术前后肺功能及血气分析比较结果　TLC：肺总量;RV：肺残气量;MVV：最大通气量;6MW：6 min步行距离;PaO2：动脉血氧分压;PaCO2：动脉血二氧化碳分压。与术前比较：1) P<0.05

　　3 讨 论

　　慢性阻塞性肺气肿是我国的常见病，当肺气肿患者FEV1低于预计值30%时，其5年内死亡率高达60%〔3〕。即使药物或呼吸康复治疗有助于缓解症状和降低并发症率，但并不能阻止疾病的进展。肺移植术疗效较好，但供肺数量有限，且对高龄或多病者效果并不理想，肺减容术可使弥漫性肺气肿患者的自觉症状和客观检测指标获得明显改善。

　　1991年，Wakabayashi采用激光切除肺大泡治疗弥漫性大泡性肺气肿获得成功，但术后肺瘘气率高〔4〕。Cooper等〔1〕在做肺移植时发现，当供肺移植到较大的胸腔后，低平的横隔上升，胸廓活动幅度增大，致胸式、腹式呼吸均获改善。做肺移植术后，纵隔向术侧移位，可使对侧横隔和胸廓形态趋于正常，气体交换增加。本组均采用同期双侧腋下小切口开胸手术，行肺大泡切除肺减容术30例，术后6个月平均FEV1增加35%，最大通气量增加14.4 L，PaO2增加12 mmHg，PaCO2下降5.4 mmHg，6 MW增加96 m。

　　肺减容术的作用机制包括：(1)增加细小支气管壁的弹性回缩力，肺脏各级细小支气管的生理性扩张依赖于胸膜腔负压，患重度阻塞性肺气肿的患者约500 ml容量之胸腔内要容纳600～700 ml过度膨胀的肺组织，肺缺乏弹性扩张之容积，势必影响小支气管外周的弹性拉力，致呼气时小支气管壁塌陷，气流受阻，Sciurba等〔5，6〕认为，切除过度膨胀的肺组织，恢复胸腔负压，增加小气道外向弹性拉力，使小气道内径增宽，可使呼吸通畅。(2)肺减容术可改善呼吸泵功能，使胸廓活动和隔肌活动幅度增大，加强呼吸肌作用。(3)改善通气血流比值，通过使被气肿肺压迫的正常肺泡复张，恢复血流及换气功能。(4)改善血流动力学，肺减容术使肺血管阻力下降。右心负荷减低，从而使右心室功能得以改善。

　　手术路径的选择问题：(1)标准后外侧切口，一般先做病变较重的一侧或右侧，3个月后再做对侧，术中所见无功能的肺组织多位于肺脏边缘，手术原则是减少肺组织，恢复正常肺外形〔4〕。以直线切割缝合器进行切割减容，一般于肺尖部做斜行切除，所见肺大泡均同时切除。但应避免做肺叶或肺段切除术。Brantiga〔7〕主张术中同时去除支气管和肺的植物神经，以减少术后呼吸道分泌物，缓解支气管痉挛，疏通毛细血管血流，减轻肺动脉高压，此种术式的创伤较大，不适合同期双开胸手术。(2)胸骨正中劈开切口可同时行双侧肺减容手术，采用静脉复合麻醉，气管内双腔插管，术中以大纱垫托起肺脏，分辨通气血流不均匀的肺，该处肺不易萎缩而吹肺时有病变的肺常先膨胀，用带牛心包的9 cm直线切割缝合器切除病肺组织的20%～30%，先做病变重的一侧，完成手术后缝合纵隔胸膜，再做病变轻的一侧。(3)经胸腔镜做肺减容术，创伤小，恢复快〔8〕。于术侧腋中线第6、7肋间及腋后线第5、6肋间各置操作管，镜下探察胸腔，电灼烧断黏连，然后经操作孔用卵圆钳提起拟切除的肺组织，由前操作孔插入，用带有牛心包垫片的直线切割缝合器斜行切除肺气肿组织。变换体位后按同样方法对对侧病变进行肺减容术。我科采用同期双侧开胸腋下小切口肺减容术，不切断胸壁主要肌肉，亦不切断肋骨，手术创伤相对较小，切口隐藏在腋窝下，具有美容效果等优点，值得临床推广应用。

参考文献

　　1 Cooper JD，Trulock EP，Triantafillou AN，et al.Bilateral pneumectomy ( volume reduction ) for chronic obstructive pulmonary diseases〔J〕. Thorac Cardiovasc Surg，1995;109(1):10619.

　　2 Sweer L，Zwillich CW.Dyspnea in the patient with chronic obstructive pulmonary disease.Etiology and management 〔J〕.Clin Chest Med，1990;11(3):41725.

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　　4 Wakabayashi A，Brenner M，kayaleh RA，et al.Thoracoscopic carbon dioxide laser treatment of bullous emphysema〔J〕.Lancet，1991;337(8746)∶881.

　　5 Sciurba FC，Rogers RM，Keenan RJ，et al.Improvement in pulmonary function and elasticrecoil after lung reduction surgery for diffuse emphysema〔J〕.N Engl J Med，1996;334(7):10959.

　　6 Mckenna RJ，Brenner M，Gelb AF，et al.A randomized prospective trial of staples lung reduction versus laser bullectomy for diffuse emphysema〔J〕. J Thorac Cardiovasc Surg，1996;111(2)：317.

　　7 Brantigan OC， Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema〔J〕. Am Surg，1957;23(4)∶789.

　　8 Naunheim KS，Keller CA，Krucylak PE，et al.Videoassisted thoracic surgical lung reduction〔J〕.Ann Thorac Surg，1996;61，61:10928.